“依从性”——乙肝病人病情康复的基本保障

“依从性”——乙肝病人病情康复的基本保障

　　最近有个大学生病人，打来电话：服用拉米夫定都6个月了，ＨＢＶ
　　ＤＮＡ水平没有下降反而上升了。我当时没有多想，考虑可能出现了病毒耐药，导致抗病毒药物无效，病毒载量初期下降了102，后来又重新升高。电话里建议他在所在城市检查有无变异，结果出现了包括ＹＭＤＤ变异在内的多重变异。于是考虑换用抗病毒药物，对这样的病人，当时考虑换用另外一种类似抗病毒药物阿德福韦。初期，病毒载量下降了103，但是，服用8个月，病毒载量仍然没有低于检测限，这个老病号着实让我头痛。
　　回顾该病人整个疾病和治疗过程来看，都比较规范，看不出有什么缺陷，我百思不得其解，于是我仔细追问病人是否按照交代的方案服药，他告诉我有的时候学习紧张就忘记服用，难道是依从性差的结果？我叮嘱该病人每天都必须服用，一天也不能够遗漏，并强调只有这样才能治疗有效。在随后的治疗中，病人明白了按时服药的重要性，在继续服药4个月后，病毒转成阴性。该病人正是因为没有很好地执行医生的嘱托，擅自漏服，结果导致过早出现耐药，不能够获得持续应答，让进一步治疗变得棘手，好在发现及时。
　　医生点评：
　　所谓依从性，即人们遵从医嘱或治疗建议的程度。该定义认为病人最起码应该遵守医生的指令，包括遵守医疗约定、采纳健康促进行为的忠告。不依从性可定义为病人不能遵守医生为其制订的治疗方案。近年来，病人们被鼓励并积极参与他（她）们治疗方案的决策。在病人看来，依从性是一个没有意义的医学问题。病人如何采取药物治疗是基于他们对身体、经济、心理、社会等多种因素的综合考虑，非依从对于病人也可能被认为是合理的选择。
　　乙肝抗病毒治疗过程中的不依从性，往往发生于下面几种情况：忘记服药；病情好转后自行减量或者停止服药，他们通常认为“是药三分毒”，在获得一定的效果之后总是尽可能减少药物的使用，害怕对药物产生依赖等原因；病情加重后，对该治疗方案不信任停止服药；接受其他信息而停止服药，比如服用中药时，中医医生往往建议停止服用其他药物。还有一部分人是因为抗病毒治疗的长期和昂贵的费用，导致他们不能够持续治疗。
　　乙肝抗病毒治疗目标是通过长期控制病毒载量，抑制病情进展，部分病人实现完全应答，获得持续缓解。所以这就决定了抗病毒治疗的长期性，这里面就不可避免地牵扯到上面出现的不依从的原因。
　　上面这个大学生可以认为是一种部分依从，其后果就是比其他病人更容易出现变异。因为病毒的耐药很重要的一个原因就是不规范用药，我们曾经遇到半量，间日服用药物的病人，也曾经遇到好转后就停药，病毒再次升高后又自行服药的病人，这些不依从或者部分依从最终对抗病毒治疗的不利是一样的。特别是慢性乙肝，它是一个长期进展性的疾病，在很多时候它并不造成严重的症状甚至会自行缓解，因此许多病人往往忽略抗病毒的重要性，症状好转常常导致病人忽视。
　　依从性并非遵从一个人，而是理解治疗的科学性与有效性，并保持对治疗转化为健康过程的忠诚。所以如何改善乙肝病人抗病毒治疗的依从性，必须通过与病人耐心充分的沟通，取得病人的信任。通过上面这个病人，我就考虑到，预先估计到依从性的问题，向病人提出这个问题，而不回避。说明治疗依从性差的后果，如果不能够改善依从性，宁可拒绝给予抗病毒治疗方案，而且需要全部的感染科医生都要认识到这一点。
　　那个大学生在这样的情况下，采用了两种抗病毒药物的联合使用，并且把依从性的问题和抗病毒治疗方案一并向病人解释和强调，目前该病人获得了比较好的应答，而这个治疗时间才4个月。
　　总结：如果一个病人不信任、对某些问题存在疑惑而没有及时和医生沟通，那么，依从性就变成治疗成功与否的关键。（何小敏）