王安康分期论治肝硬化腹水（五）

脾肾阳虚兼血瘀型
　　该型患者症见腹胀如鼓，叩之声浊，青筋暴露，或下肢浮肿，按之凹陷，伴肢冷畏寒，腰膝酸软无力，小便清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。治宜温补脾肾，化气行水，兼活血破瘀。方以真武汤加枳壳、车前子、葶苈子、三棱、莪术。并可随症加减。
　　王老认为气结贯穿于肝硬化腹水病的病理发展过程中，“气结”在不同发病期具有明显的轻重之分。早期主要是气机郁滞，中期则气机郁结阻遏，晚期气郁日久而化火入血分，迫血妄行导致出血证。王师主张早期疏肝理气，常用柴胡、白芍、枳壳；中期破气化滞，常选用青皮、枳壳、葫芦壳；晚期解郁降火、凉血止血，常用郁金、川楝子、茜草、生地黄、犀角代。
　　王师还认为无论哪一种证型，都有不同程度的瘀血、水邪存在。由此活血化瘀、攻逐水饮的治则当贯穿于本病各型的治疗之中。肝硬化腹水病的不同病理时期均有瘀血的存在，但其瘀血的轻重程度明显不同，王师主张选用不同作用强度的活血化瘀药物。
　　早期症状和体征都不明显，只是临床血液流变学等相关指标检测可发瘀血；这期宜活血行气，选用三七、玫瑰花、玳玳花之类。
　　中期表现为腹胁固定部位的疼痛、拒按，腹部有推之不移的包块，腹皮青筋暴露，舌暗红，或青紫有瘀点，脉弦涩等。中期宜活血化瘀，选用丹参、桃仁、红花、赤芍之类。
　　后期瘀血与气、水郁结日久表现出典型的瘀血症状和体征。宜破血逐瘀散结，常用三棱、莪术、水蛭之类。腹水和下肢水肿是该病的主要临床表现，但在轻重程度上会表现出明显的差异。轻者虽有腹水，但腹水轻，不会影响活动及呼吸；重者则腹水较多，伴下肢浮肿，腹壁青筋暴露，甚则喘咳不能平卧，呼吸困难，动则加重。因此王师主张根据腹水的程度分轻重缓急治疗。腹水严重者，急则治其标，逐水攻饮，常喜用二丑，并根据病情选用剂量。若腹水甚而伴咳嗽不能平卧者，则用葶苈大枣泻肺汤以开水之上源，泻肺逐饮。而腹水轻者，则采取缓则治其本的治则，针对水饮之邪的形成原因加以治本。在治本诸法之中，又以健脾培土为本中之本。王师最喜用参苓白术散加味，特别强调重用白术，且以制白术为佳，王师认为白术不仅具有健脾燥湿之功，还具有利小便、消水肿、化血结等功效，并且有利尿祛水而不伤阴之特点。一般每剂30g，重者每剂可用至60g。
　　此外，王师认为治疗肝硬化腹水应注意顾护胃气。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”乃医之古训。另外该病患者脾胃消化功能下降可致食积，反过来也会加重腹胀的程度。同时，由于活血破瘀、逐水攻饮和破气诸药之攻伐，也易损伤脾胃。故在该病的各个病理阶段，治疗上都主张保护胃气和消食积，维持脾胃的正常功能。王师认为脾胃一败，诸药就会失去治疗作用。常用鸡内金、炒二芽、焦山楂。特别是鸡内金一味，王师倍加推崇，认为该药不仅可以消瘀化积，同时还具有良好的健补脾胃之功，它与健脾药、活血化瘀药都有协同作用。调护重于治疗，肝硬化腹水在腹水逐渐消退，病情日趋稳定后，饮食、生活方面的调节和护理便显得十分重要。因为一旦调护不当，病情反复，且患者的正气极度虚弱，抗病能力极低，治疗就会更加困难。故本病后期调护应注意以下几点：坚持服用健脾活血的中成药，既可巩固疗效，又可增强和恢复机体的防御能力；性情宜恬淡虚无，切忌急躁、发怒、纵欲，以免致食管静脉曲张或破裂；饮食清淡，活动适量，不宜食油腻、油炸及辛辣食物，以免饮食和劳倦因素诱导该病复发。