肝硬化排放腹水治疗难治性腹水

　　排放腹水治疗难治性腹水：
　　（１）排放腹水法：排放腹水法治疗肝硬化腹水已有几百年的历史，在２０世纪４０年代后期由于利尿剂的应用取得了较好的疗效，而排放腹水法易于产生低血流量、肾损害、低血钠和肝性脑病等并发症，故其应用逐渐减少，在２０世纪６０和７０年代教科书上禁止治疗性排放腹水。在临床实践中由于利尿剂亦存在上述并发症，且对１０％的肝硬化腹水病人无效，因而在２０世纪８０年代中期重新评价了治疗性排放腹水的作用，发展了排放腹水后用白蛋白补充血容量的方法，有效避免了上述副作用的发生，使排放腹水成为一种快速、安全、有效的治疗难治性腹水的方法。一般每次排放腹水４～６Ｌ，速度为１～２小时完成，根据腹水的排放量在排放腹水后静脉补充白蛋白４０～６０ｇ。
　　（２）自身腹水直接回输法：指腹水不经浓缩或其他方法处理，直接回输到静脉而消除腹水的方法。它集中了排放腹水、白蛋白输注和利尿剂的作用于一体，可增加有效血容量、改善肾灌流、抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，促进自发性利尿的形成，并且操作简便，费用低廉，大大减少了白蛋白的用量。每次腹水回输的腹水量因人而异，可一次将腹水输完，也可少量多次回输，回输速度平均每分钟４０～６０滴，每小时不超过５００ｍｌ，每次间隔２～６天。要严格无菌操作，注意及时处理发热、电解质紊乱、凝血障碍等并发症。
　　（３）自身腹水浓缩回输法：自身腹水浓缩回输法是在严格无菌的条件下，将腹水通过一种特殊的腹水超滤装置，将腹水中的水分及小分子毒性物质去除，对腹水中蛋白等成分进行回收，然后通过外周静脉输入到患者体内，挤出去了大量的腹水，又补充了蛋白，达到消退腹水的效果。蛋白成分回输后，患者血浆胶体渗透压提高，组织中多余的水分进入血管内，使有效循环血容量增加，同时大量腹水去除后，也减轻了对肾血管的压迫，肾脏血供改善，肾小球滤过率提高，对利尿剂敏感性增加。
　　每次自身腹水浓缩回输可放腹水５０００～１００００ｍｌ，通过浓缩处理成５００ｍｌ，再静脉回输。不良反应和并发症有发热、感染、电解质紊乱及加重门脉高压等，要注意及时处理。
　　自身腹水浓缩回输的适应证：自身腹水浓缩回输适用于伴有低蛋白血症的大量腹水患者，对利尿剂不敏感的难治性腹水患者，也可用于大量腹水需要快速控制症状者，如紧急手术准备等。
　　禁忌证包括：①感染性腹水　因回输可能会导致败血症的发生；②癌性腹水　若静脉回输未曾过滤掉癌细胞的浓缩液，可加快癌细胞扩散及癌栓形成；③因回输会增加心脏负荷，因此心功能不全或心律失常者忌用；④对于近期有食管胃底静脉曲张破裂出血、未经进一步预防再出血处理的患者，回输可使血容量增加，门静脉压力骤升，有再出血的危险，因此一般不适于腹水回输；⑤严重黄疸及肝功能明显损害者也属禁忌之列。
　　经颈静脉肝内门体分流（ＴＩＰＳ）治疗难治性腹水：
　　ＴＩＰＳ可降低门静脉压力，主要用于食管静脉曲张出血的治疗。由于腹水产生的主要原因亦为门静脉高压，因此有人试用ＴＩＰＳ治疗难治性腹水并取得较好的疗效。
　　（１）ＴＩＰＳ治疗难治性腹水的机制：腹水形成的主要机制为门静脉高压、高动力循环和外周血管扩张，使ＳＮＳ，ＲＡＡＳ激活，并使ＡＤＨ分泌增加，产生肾血管收缩和钠水潴留。由于利尿剂疗法和排放腹水疗法的门静脉高压未得到根本解决，因此不能彻底地解决腹水的形成。ＴＩＰＳ通过降低门静脉压力和一些相关的机制，使腹水生成减少。
　　在ＴＩＰＳ术后，由于门静脉系统的血流可经肝静脉回流，因此，可降低门静脉压和肝窦的压力并提高心房灌注量，８０％的患者在ＴＩＰＳ术后可立即发生这种变化。肝硬化患者内脏血管床和胆管细胞产生的内皮素，可促进Ｉｔｏ细胞的收缩和增生，加速纤维化的形成。在ＴＩＰＳ术后门静脉和肾静脉内约有５０％的内皮素得到降解，使纤维化得到控制，可缓解门静脉高压。在ＴＩＰＳ术后ＲＡＡＳ的活性减少，且由于肾血管床的内皮素减少可增加肾灌注，改善ＧＦＲ，增加尿钠的排泄。
　　（２）ＴＩＰＳ治疗难治性腹水的疗效和负面效应：Ｏｃｈｓ和Ｒｏｓｓｌｅ总结了１０篇ＴＩＰＳ治疗难治性腹水的报道，共有３１１例病人，其中有９篇为非对照性研究，仅有１篇为与排放腹水的随机对照研究。每个单项研究的病例数为１３～５４人，ＣｈｉｌｄＰｕｇｈＣ级的比例为３１％～８９％，结果有９６％的患者成功地施行了ＴＩＰＳ术。对治疗有反应者为５０％～９２％。ＴＩＰＳ可降低门体压力梯度的４６％～６３％。在ＴＩＰＳ术后的早期阶段很快就有尿量增加。在２周之内，日平均尿钠排泄从２０ｍｍｏｌ增加至８０ｍｍｏｌ，醛固酮水平降低，肾灌注改善。因此，为避免脱水和电解质紊乱，应适量减少利尿剂，并经常监测血清电解质和体重。由于在ＴＩＰＳ术后肠道淤血得到改善，营养吸收增加，病人的营养状态亦有改善。由于目前国外多数难治性腹水患者都在等待肝移植，因此，如等待时间超过半年可做ＴＩＰＳ治疗，否则以排放腹水疗法较为合适。
　　ＴＩＰＳ亦有一些负面影响，如果肝动脉的血流不能代偿门静脉血流的减少，肝功能就可能会恶化。由于ＴＩＰＳ造成的门体分流可能会发生肝性脑病。由于ＴＩＰＳ术后使容量负荷和心排血量增加，使外周血管阻力进一步下降，促进了高动力循环。
　　门静脉高压症的手术治疗：
　　手术治疗的目的主要是降低门静脉系压力和消除脾功能亢进，有各种分流、断流术和脾切除术等，手术治疗效果与慎重选择病例和手术时机密切相关。一般而言，在无黄疸或腹水、肝功能损害较轻和无并发症者，手术效果较好，大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者，手术效果差。