肝硬化急性出血的处理

急性出血的处理　肝硬化胃底食管静脉曲张破裂出血的患者，一旦入院首先需对其肝硬化储备功能进行Ｃｈｉｌｄ分级，密切观察生命体征及出血情况，条件许可，应进入重症监护室。
　　补充血容量可能需要大量输血，应避免使用生理盐水，因血容量的过度补充可能会诱发再出血。患者一般都有凝血因子的缺乏，如有可能，可给予新鲜全血或新鲜单采红细胞或是新鲜冻干血浆。血小板的补充也是必需的。常规肌肉注射维生素Ｋ１，可给予奥美拉唑，虽然没有对照试验说明这些药物对肝功能衰竭有帮助，但这类患者经常会发生应激性的急性黏膜溃疡。有上消化道出血的肝硬化患者是发生感染的高危人群，应选择性地给予清洁肠道的抗生素，如诺氟沙星。伴有大量腹水时，腹腔穿刺放液和给予安体舒通可使腹压降低，应避免使用镇静剂。如果是窦前性门静脉高压，且肝细胞功能是好的，一般肝性脑病不会发生，镇静剂的使用也无禁忌。
　　出血的处理方法很多，应根据患者的个体条件进行选择。这些方案包括硬化剂、血管活性药物、三腔管压迫止血、经颈静脉肝内门体分流术和急诊手术。
　　（１）血管活性药物：这类药物可用于急性出血，以降低门静脉压力；也可在硬化剂治疗前或治疗时应用。
　　血管加压素：
　　通过收缩内脏小动脉，减少门静脉血流，降低门静脉压力，使流入胃肠道的血流阻力增高，以控制曲张静脉出血。２４小时维持静脉点滴［０４Ｕ／（ｍｌ·ｍｉｎ）］。血管加压素使冠状动脉收缩，因此在使用前需进行心电图检查。用药过程中常见的不适反应有：腹部绞痛，肠蠕动加快，伴有面色苍白。重复使用该药，疗效会降低。血管加压素用于止血应该是在其他的治疗之前使用。
　　硝酸甘油：
　　是一种强效的静脉和小动脉的扩张剂，与血管加压素联用，可减少输血次数及三腔管压迫止血次数，但并不减少不良反应的发生及降低住院死亡率。在治疗曲张静脉出血时，硝酸甘油静脉滴注（２０μｇ／ｍｉｎ）或皮内注射，需和血管加压素联用［０４Ｕ／（ｍｌ·ｍｉｎ）］。如有必要，可增加剂量，直至收缩压大于１３３ｋＰａ（１００ｍｍＨｇ）。
　　特利加压素：
　　该药比血管加压素更为稳定，作用时间更长。首次给予２ｍｇ，以后每４小时给予１ｍｇ，维持２４小时，出血一般可得到控制，且食管静脉压力也有所下降。
　　生长抑素：
　　通过作用于平滑肌，提高内脏动脉血管阻力，使门静脉压力下降。同时也抑制了包括胰高糖素在内的许多扩血管多肽。几乎没有严重的不良反应。一般先给予施他宁２５０μｇ静脉注射后，２５０μｇ／ｈ静脉滴注维持。善宁是人工合成的八肽衍生物，是生长抑素相似物，较生长抑素半衰期更长（１～２小时）。首剂５０～１００μｇ静脉注射，然后５０～１００μｇ／ｈ静脉滴注维持。
　　（２）三腔管：随着血管活性药物、硬化剂及颈静脉肝内门体分流术等治疗方法的开展，三腔管的应用较以前减少。
　　三腔管分别有两个囊，即食管囊和胃囊。连接胃的胃管可以抽吸胃内容物或直接给胃内注入药物，经过润滑的三腔管很容易地经鼻腔插入胃中（胃囊内一般注入２５０ｍｌ空气或水，胃管内一般持续地抽吸尽残留的血性胃内容物），给予一定的阻力（一般是５００ｍｌ的生理盐水）牵引使食管内压力达到５３２ｋＰａ（４０ｍｍＨｇ），即高于门静脉压力。如果牵引阻力太小，胃囊会滑入胃内，太大的阻力又会引起恶心等不适或诱发胃食管黏膜的溃疡。三腔管持续放置１２小时后，可解除阻力。抽吸胃管，若仍有血性液体出，仍给予三腔管牵引止血。仍不能有效控制出血者，可等待急诊硬化剂治疗或ＴＩＰＳ或手术治疗。
　　一般９０％的患者用该方法可以止血，包括胃底静脉曲张或非曲张静脉出血。５０％的患者在三腔管撤除后有再出血发生。
　　不良反应：包括上呼吸道阻塞。如果胃囊破裂或漏气，食管气囊上滑至会厌部引起窒息。长期或反复使用三腔管会发生食管下段的溃疡。在食管气囊上段作持续地抽吸可预防分泌物误吸入肺，尽管这样，仍有１０％的肺部并发症发生。
　　（３）硬化剂治疗：这是治疗急诊曲张静脉出血的最好方法。但需要技术相当成熟。为了使内镜下视野更清晰，预先可给予善宁或球囊压迫。
　　硬化剂治疗过程要求是无菌操作。术前一般给予局麻及局部注射镇静剂。注射针一般为２３号针，胃镜通常是大管腔（３７ｍｍ）或双通道，视野更为清晰，便于安全注射。硬化剂通常选用１％十四烷硫酸钠或是５％油酸乙醇胺进行曲张静脉内注射，乙氧硬化醇作曲张静脉旁注射。注射的位置一般在胃、食管交界处上端，每一条曲张静脉注射的量不超过４ｍｌ，距离胃、食管交界处３ｃｍ的胃底曲张静脉也注射硬化剂。硬化剂可直接注入曲张静脉，使腔道闭塞或是注入固有层，诱发纤维化后的炎症反应。曲张静脉内注射硬化剂，似乎能更有效地控制急性出血，且曲张静脉复发率较低。
　　一般急诊硬化剂治疗要行２次。如果经２次注射仍不能有效止血，一般抢救成功率较低，需考虑其他有效的治疗方案。其中７１％～８８％的出血都能得以控制，能有效降低再出血的发生。６％可能失败。且该方法不能改变ＣｈｉｌｄＣ级患者的生存率。尽管硬化剂治疗不能有效降低再出血率或是提高生存率，但仍优于气囊压迫、硝酸甘油和血管加压素。成功率也与内镜医生的操作熟练程度有关。若患者ＣＴ提示有较大的食管旁静脉侧支存在，则对硬化剂的反应较差。
　　
　　曲张静脉旁注射的并发症较多，其他因素包括硬化剂的量和肝硬化的分级和并发症的发生有一定的联系。几乎每个病人都会发生暂时性的发热、吞咽困难和胸痛。出血通常不发生在针刺位置，而是由于注射硬化剂的曲张静脉或是黏膜下的深溃疡所致。在曲张静脉完全闭塞前，约３０％的患者发生再出血。如果出血是曲张静脉引起的，则需再次硬化剂治疗；若是由溃疡引起的出血，可给予奥美拉唑等药物。食管狭窄与化学性食管炎、溃疡形成、酸反流、吞咽困难、功能丧失有关，通常食道扩张术可改善上述并发症，但有时只有手术才能解决。穿孔一般发生在术后５～７天，发生率为０５％，肺部并发症包括胸痛、吸入性肺炎和纵隔炎。５０％的患者有胸膜渗出，３６％的患者可能发生门静脉栓塞。这一点对于将来的手术或是肝移植是非常有影响的。其他并发症包括胃及直肠前的曲张静脉比例增加，还有一些罕见的并发症，如心脏填塞、心包炎及脑脓肿。
　　（４）内镜下套扎术：该方法是用有弹性的橡皮圈结扎曲张静脉，一次可套入５～６个橡皮圈。套扎术控制急性出血的效果与硬化剂相仿，但在活动性出血情况下较难进行。该方法与硬化剂治疗相比，不良反应少。一般较常见的不良反应有暂时性的吞咽困难。橡皮圈结扎处可出现溃疡，橡皮圈滑落也可导致复发出血。