治疗肝硬化腹水利尿剂的应用

　　利尿剂的应用：
　　由于肝硬化腹水患者的血浆醛固酮往往增多，因此安体舒通是较为理想的利尿剂。曾有人推荐单用安体舒通治疗，但长期使用安体舒通易造成高钾血症。此外，２０％～３０％的无氮质血症的肝硬化腹水患者，对大剂量的安体舒通（５００ｍｇ／ｄ）无效，其原因是近曲小管的钠吸收过多，导致远曲小管的钠浓度降低而影响其作用。
　　呋塞米是一种强效利尿剂，但单用呋塞米易导致低钾血症，且单用呋塞米治疗肝硬化腹水患者的效果尚不及安体舒通，仅有５０％的非氮质血症肝硬化患者，用大剂量呋塞米（１６０ｍｇ／ｄ）有满意的利尿作用，其原因为速尿分泌至肾小管减少，近曲小管钠重吸收过多，导致体液流至髓袢减少，以及醛固酮水平过高，使钠在远曲小管吸收过多。因此，合用安体舒通和呋塞米有协同作用。
　　肝硬化腹水患者使用安体舒通和呋塞米时，两种药物的比例应为１００∶４０，且主张早晨顿服以增加依从性。一般先用１００ｍｇ／ｄ安体舒通数天后，再加用４０ｍｇ／ｄ呋塞米，亦可一开始就联合使用１００ｍｇ／ｄ的安体舒通和４０ｍｇ／ｄ呋塞米，如果利尿作用不明显，可逐渐按比例将两种药物的剂量加大，最大的剂量为４００ｍｇ／ｄ的安体舒通和１６０ｍｇ／ｄ的呋塞米。亦可用双氢克尿噻替代呋塞米。一般在限制钠盐和利尿剂的作用下，对９０％的肝硬化腹水有效，另１０％无效者为难治性腹水，可采用其他的二线疗法。
　　利尿剂的调节可根据体重或尿钠排泄来进行。在有明显水肿、每天体重下降的患者可不受限制，当水肿消失后每天体重最大的下降量以０５ｋｇ为宜。
　　利尿剂应用后的不良反应：
　　（１）肝性脑病：约２５％的大量腹水患者，在住院用利尿剂治疗时发生肝性脑病。其原因为利尿剂用量过大，导致低钾低氯性碱中毒，使氨产生增多。此外某些利尿剂亦可损害肝脏的尿素循环，使氨转化为尿素减少。
　　（２）肾损害：约２０％的肝硬化腹水患者，用利尿剂治疗导致肌酐和尿素氮升高，产生氮质血症，停用利尿剂即可恢复。当利尿速度超过腹水吸收的速度时，可导致血容量下降，造成ＧＦＲ的下降。因此，在无水肿的患者不宜追求过快的利尿速度。
　　（３）电解质紊乱：约３０％的住院肝硬化患者，在用利尿剂时产生低钠血症。呋塞米可以直接损害自由水的生成，使尿钠过度排泄。此外，任何利尿剂产生的低血容量可剌激ＡＤＨ释放，使水的重吸收增多。单用呋塞米时由于髓袢钠的重吸收减少，导致远曲小管中钠增多，使远曲小管的Ｎａ＋Ｋ＋交换增加，加速了钾的排泄，可造成低钾血症。长期大剂量使用安体舒通由于抑制了远曲小管的Ｎａ＋／Ｋ＋交换可导致高血钾。同时使用呋塞米和安体舒适对血钾影响较小。
　　（４）其他：安体舒通有性激素样副反应，可引起男性乳房发育和性功能障碍。如肝硬化患者已有男性乳房发育或在用药过程中出现男性乳房发育时，可改用氨苯蝶啶或阿米洛利治疗。长期或大剂量使用呋塞米会造成耳毒性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退，甚至耳聋。
　　在利尿治疗过程中出现以下情况应停止使用利尿剂：①出现肝性脑病；②限制水的摄入时血钠仍低于１２０ｍｍｏｌ／Ｌ；③血清肌酐高于１７７μｍｏｌ／Ｌ（２０ｍｇ／ｄｌ）。