中医辨证施治慢性重型病毒性肝炎

　　慢性重型肝炎属于中医“黄疸”、“臌胀”的范畴。几千年来，中医治疗黄疸积累了丰富而宝贵的经验。张仲景“诸病黄家，但利其小便”的治则，开创了清热利湿、泄热通腑、淡渗利尿、解表清里、和解枢机、健脾益肾等治疗方法。对于阴黄证，确立了“于寒湿中求之”的主要治则，后世又根据《金匮要略》“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，针对阴黄证内伤不足的特点，采用滋养肝阴，健脾温阳、养血活血法，取得了较好的疗效。目前临床上一般将慢性重型肝炎辨证分为５型，湿热熏蒸、寒湿阻遏、肝寒血凝、瘀血停积和气滞血瘀型。
　　（１）湿热熏蒸：证见面目周身色黄如橘，烦热脘闷，厌食呕吐，口苦呃逆，胁痛腹胀，胁下痞块，按之触痛，倦怠无力，皮肤瘙痒，尿黄，大便干或溏，苔黄腻，脉弦滑。
　　治法：清利湿热。
　　方药：茵陈蒿汤加减：茵陈３０ｇ、大黄１５ｇ、栀子１０ｇ、车前草２０ｇ、猪苓１５ｇ、茯苓２０ｇ、元胡１０ｇ、金钱草２０ｇ、桃仁各１５ｇ。加减：ＨＢｓＡｇ阳性者加虎杖３０ｇ、银花３０ｇ、草河车２０ｇ、露蜂房２０ｇ。黄疸持续不退者，茵陈加至５０ｇ，加败酱草１５ｇ，田基黄１０ｇ、鸡骨草１０ｇ。
　　（２）寒湿阻遏：证见目黄，面色熏黄，身黄不鲜，黄色晦暗，胸闷腹胀，神疲畏寒，食少便溏，小便深黄，或腹大如鼓，下肢浮肿，舌质微暗、齿痕明显、苔白厚腻，脉濡缓。
　　治法：温阳健脾，化湿活血。
　　方药：茵陈术附汤加味　茵陈３０ｇ、白术２０ｇ、制附子６ｇ、干姜１０ｇ、黄芪３０ｇ、党参２０ｇ、茯苓１５ｇ、肉桂１０ｇ、厚朴１０ｇ、石菖蒲１０ｇ、当归１５ｇ、郁金１０ｇ。加减：若转氨酶持续不降者，可加用五味子１５～３０ｇ、乌梅３０ｇ、陈皮１０～２０ｇ。
　　（３）肝虚血凝：证见目黄，面色熏黄，胁肋隐痛，胸闷腹胀，神萎倦怠，腹大如鼓，少腹微痛，大便溏黑，口干口苦，舌紫苔白，脉沉细涩。
　　治法：滋养肝阴，温阳健脾。
　　方药：一贯煎合平胃散加减　生地黄１５ｇ、枸杞子２０ｇ、沙参１５ｇ、茯苓１５ｇ、白芍２０ｇ、黄芪３０ｇ、茵陈３０ｇ、苍术１０ｇ、陈皮１０ｇ、厚朴１０ｇ、川楝子５ｇ。若血浆白蛋白持续不升者，可加用冬虫夏草３ｇ，女贞子３０ｇ，黄精３０ｇ。
　　（４）瘀血停积：证见目黄，面色青紫暗滞，身黄不鲜，四肢不温，胁下有块，纳差腹胀，皮肤瘙痒或见蛛纹丝缕，小便深黄，大便溏黑。舌质青紫或舌淡胖嫩、有瘀斑、齿痕明显、苔白厚腻，脉细涩或沉细无力。
　　治法：补气活血，温中化瘀。
　　方药：膈下逐瘀汤加减　黄芪２５ｇ、党参２０ｇ、桃仁１０ｇ、红花１０ｇ、赤芍２０ｇ、五灵脂１０ｇ、当归１５ｇ、川芎１０ｇ、茵陈３０ｇ、丹参３０ｇ、肉桂６ｇ。衄血者去桃仁、红花、当归，加生地２０ｇ、仙鹤草２０ｇ。
　　（５）气滞血瘀型：证见肝大质硬，肝区胀痛或刺痛，形体消瘦，面色不华，甚者黯黑，头面颈胸部可出现蜘蛛状痣点，手掌心、小鱼际部及手指掌面可出现红色斑点或斑块区域，舌质紫暗。
　　治法：活血化瘀、行气止痛。
　　方药：血府逐瘀汤加减　柴胡１５ｇ、赤芍１５ｇ、当归１２ｇ、丹参１５ｇ、红花９ｇ、桃仁９ｇ、香附９ｇ、郁金１２ｇ、制鳖甲９ｇ、莪术９ｇ、枳壳９ｇ。若乏力短气者，加党参、白术、黄芪各１５ｇ；头昏心悸者，加熟地、枸杞、制首乌各２０ｇ；口苦溲黄者，加胆草、栀子各１０ｇ。
　　
　　另外，根据并发症情况酌情选用以下方药：针对腹水者，予黄芪、鳖甲、泽兰、车前子、沉香等益气健脾、活血软坚、行气利水，每日１剂。对肾功能不全者，予大黄、牡蛎、蒲公英、泽泻等高位保留灌肠，通腑泄浊、解毒利水，以使淤毒分消走泄；对肝性脑病者，予大黄、赤芍、蒲公英、冰片等低位保留灌肠，以清热解毒、清营开窍。
　　目前，慢性重型肝炎的治疗多以中西医结合综合治疗为主，配合人工肝，肝移植可能是最终解决的根本途径。西医支持疗法、保证机体的营养平衡是内科治疗的基础，针对病因及免疫调节治疗日显重要，积极地防治各种并发症如出血、昏迷、感染、肾衰、内毒素血症则极为关键，即使如此疗效仍远不能令人满意。中医则更重视整体调节，采取综合性的干预措施，具有多靶点、多层次、多环节的调节作用，这是单纯西医治疗所无法达到的。大量资料证实中医药在改善患者症状与体征、肝功能指标、调节免疫功能、抗纤维化、防治并发症方面都有确切的疗效。本文的调查也证实了这一点。