乙肝的诊断依据

　　乙肝的诊断依据主要包括：临床诊断依据、病毒性肝炎的病原学诊断依据、组织病理学诊断依据三大类，这三大类依据在内容上既相互独立又相互联系。另外影像学B超、CT等检查结果可供急慢性肝炎、肝硬化及占位性病变诊断（如原发性肝细胞癌、肝囊肿、肝血管瘤等）参考。
　　
　　一、临床诊断依据
　　
　　乙肝的临床诊断与其他传染病的诊断模式类同，主要依据是根据流行病学资料、症状、体征、实验室检查及病史资料等综合分析；具体内容包括：性别、年龄、流行病学、输血注射史、饮食、嗜好、家族史、既往病史、月经生育史，临床症状及发病特征、体格检查、实验室检查和其他辅助检查，并结合病情变化和检查结果做必要的修正，同时与其他疾病相鉴别。肝病患者主要生化学检查，即本书第五章中介绍的肝功能化验的各项指标包括：①黄疸标志物：血清总胆红素（TBILI)、直接胆红素(DBILI)、间接胆红素(IBILI)、尿胆红素、血清总胆汁酸(TBA)检查。②炎症标志物：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)。③淤胆标志物：γ谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、胆碱酯酶(CHE)。④蛋白质与脂质代谢异常的检测包括：白蛋白(ALB)、球蛋白(G)、白球比值(A/G)、凝血酶原时间(PT)和凝血酶原活动度(PTA)、血脂和脂蛋白、甲胎蛋白(AFP)等。还可扩大到电解质、血常规、免疫功能等检查。另外B超（或彩超）检查可以显示腹腔内脏器的形态改变，脏器之间的相互关系、腹水及消化道内外气体形态，判断肿物及局限性病变的部位；根据B超声像图特征，可由肝脏大小、边缘及内部结构改变而提供相应的诊断依据，详见第五章第二节。
　　
　　二、病原学诊断依据
　　
　　病原学诊断是综合诊断的基础，亦是乙肝确认的依据。一般可分为两大类内容：一是病原学基础（病原形态、结构、复制过程、变异性等）；二是病毒标志物，病毒标志物又分为血清学标志（抗原抗体检测）和分子生物学标志（病毒核酸检测）。在“两对半”检测中，HBsAg与抗HBs主要是确定有无HBV感染，现症感染还是过去感染；HBeAg与抗HBe这一对决定HBV感染（HBsAg阳性）情况下，病毒复制是否活跃，血清传染性强弱；而HBcAg及抗HBc作为病毒复制与反映传染性指标，因种种原因，尤其技术上问题，临床应用价值不大。乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）检测越来越普及，主要有斑点杂交技术及聚合酶链反应（PCR）技术两种检测方法。两者各有千秋，前者灵敏度不如后者，但特异性较强；后者灵敏度高，但容易受各种因素影响，特异性较差。HBVDNA是HBV存在、复制及传染性标志，它的检测并非取代“两对半”，而是相辅相成，互相补充及完善。
　　
　　三、组织病理学诊断依据
　　
　　组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定方面占有重要地位，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。具有“一锤定音”的确诊意义，特别是鉴别某些罕见肝病已成为不可缺少的手段。对病毒性肝炎而言，主要表现在以下三个方面：
　　
　　1.损害性病变肝细胞出现不同程度的变性、坏死和凋亡。
　　
　　2.炎性病变小叶内及汇管区炎性细胞浸润，坏死区浸润的淋巴细胞以CD8+细胞居多。
　　
　　3.再生与增生性病变肝细胞再生，卵圆细胞、胆小管及纤维组织增生。
　　
　　在肝穿刺组织病理学检查中，急性肝类以炎症、变性、坏死为主，慢性肝炎除炎症、坏死外，还有不同程度肝组织内结缔组织反应性增生；肝纤维化是肝小叶结构改建的开始，而肝硬化的病理表现为弥漫性肝纤维化及肝细胞再生结节形成；重型肝炎的病理特点是肝实质细胞大量坏死；网状支架塌陷，残留肝细胞形态异常。
　　
　　肝穿刺组织病理学检查的缺点和不足主要是如果取样量少，取材部位的病变局限及必须以肝活检为前提，病人难以接受等。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难，力求用粗针穿刺，标本长度须在1厘米以上（1.5~2.5cm)。至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿刺标本应做连续切片，常规做苏木精伊红（HE）及网状纤维或Masson三色染色，以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度等。根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查，以助确定病原及病毒复制状态。病理医生要加强肝脏病变的基本功训练，力求对病变定性正确，划分程度恰当，并密切与临床相结合，以保证组织病理学诊断的准确性。
　　
　　组织病理学检查有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染。
　　
　　（1）血清HBsAg阳性。
　　
　　（2）血清HBVDNA阳性。
　　
　　（3）血清抗HBcIgM阳性。
　　
　　肝内HBcAg和（或）HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。