乙肝患者要谨慎使用中药注射剂

　　鱼腥草注射液因严重不良反应病例报告大增，甚至致人死亡，2000年6月1日国家药监局发出通知暂停使用鱼腥草注射液等7种含鱼腥草成分的中药注射剂，暂停所受理和审批其各类注册申请。根据国家药品不良反应检测中心的监察，鱼腥草注射液等7种注射剂在临床应用中出现过敏性休克、重症药疹等严重不良反应，甚至有导致病人死亡的事故发生，2006年以来该药严重不良反应的病例大量增加。加上去年禁止使用的穿琥宁注射液，国家药监局已经对两种中药注射剂进行了封杀。其实目前中药注射剂存在的安全隐患的问题非常突出：2001～2003年中药不良反应病例报告涉及的品种和数量成倍增加，2001年涉及到152个品种，2003年涉及到663个品种，其中中药注射剂的不良反应报告占中药不良反应报告总数的77.2％。如双黄连注射液引起的药品不良反应就多达36种，从各类医学期刊反应的中药不良反应报告看，几乎遍及了所有中药注射剂。北京某大医院曾经三次购进中药注射剂，其中，双黄连粉针剂是因为颗粒大、工艺粗糙而放弃使用；穿琥宁注射剂是因为发生不良反应造成血小板减少而停用；莪术油是因为导致肺炎、过敏反应严重而停用。我国政府及有关部门对于中药注射剂带来的安全隐患相当重视，国家药品不良反应中心曾先后通报了清开灵、双黄连、葛根素、穿琥宁、参麦、鱼腥草、莲必治等注射液的不良反应，并对葛根素注射液的说明书做了修订。其化学成分非常复杂、制备工艺有待完善、质量标准不够合理、临床疗效缺乏严格观察。因此迫切需要从安全性、有效性、处方的合理性和工艺等方面对其进行上市后的再评价。
　　
　　1为什么使用中药注射剂会带来这么多风险中药注射剂的质量上存在许多问题，一些中药注射剂在其有效成分、药理、毒理、疗效等不甚明了的情况下，轻易改变剂型(以前多为口服的丸散膏丹或片剂胶囊等)，尤其是在缺乏科学与有效的内在质量控制手段，制剂工艺尚不够完善的情况下制成针剂，应用时常出现过敏反应。中药制剂上市之前都需要经过Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验，应该来说药物存在的安全隐患和不良反应都应该得以发现，但是一些研究机构急功近利的思想左右了临床试验的严格性，一些中药制剂经过短期验证，仓促上市，一些单位一窝蜂开发中药注射剂。某权威药械单位研究了3种常用中药注射剂，结果显示，中药注射剂药品使用说明书所说的浓度在人体中都不可能达到，可是，药品却得到批准。目前，世界上没有一个注射剂像中药注射剂那样直接将天然原料药经过简单工艺制成，并经国家有关部门批准上市；也未见到有效物质含量不低于总固体物70％(静脉用不低于80％)就能认可的注射剂；更未见有10多个由不同天然药制成、功能主治有别，而含量测定指标一样(如都测总黄酮)的注射剂。究竟中药注射剂的质量标准该怎样定?另外，中药制剂还存在一些难以克服的缺陷：①中药本身的特殊性。与化学药品相比，中药存在品种来源复杂多样，产地、采集、炮制和贮藏有差别，成分复杂、作用靶点多、质量控制困难等特殊性。②中药饮片质量难以确认。自古以来，中药基原具多原性，据统计，《中国药典》记载的药材，多原品种都接近30％，即使是一原性药材，也可因生长环境，生长年限，采收季节，采收时间，产地加工，炮制加工，贮藏条件等不同影响质量，而这些因素往往凭感官无法确认。③中成药质量难以确认。有道是丸散膏丹，神仙难认，何况有时患者讲不清服用药品的外观性状，厂牌，批号，以致无法查质量，目前中成药的生产工艺和质量标准的可控性不是很强，即使同一品名，同一厂牌，同一班组生产的药品质量也未必一致。④成分复杂和作用多样性。每味中药含有多种化学成分，包括多糖、蛋白质、氨基酸类、鞣制、醌类化合物、香豆素类、木脂素类、黄酮类化合物、皂苷、生物碱、强心苷、挥发油等等，由于中药基础研究尚处于初始阶段，很难确认中药注射剂发生何种化学反应。⑤中药注射剂质量标准不完善。没有统一的成分含量测定标准和方法，原料药成分含量不定，注射剂含杂质、植物蛋白，尤其是注射剂某些成分在配置或放置过程中发生变化，制剂中的杂质与加入的助溶剂发生化学反应导致过敏反应。
　　
　　2中药注射剂可以引起哪些不良反应首先是过敏反应，由药物与病人的异常性引起，与剂量无关，不可预测，这主要与药物本身的成分如中药有效成分多为大分子物质，其他成分也比较复杂和与制剂工艺有关。患者输液后不久，出现发热、寒战、大汗淋漓、恶心、呕吐、烦躁、口唇发绀、呼吸急促、血压降低等表现；有的患者出现皮疹(荨麻疹、大疱性红斑样药疹、猩红热样皮疹、剥脱性皮炎等)、全身瘙痒。其他过敏反应涉及到呼吸系统、循环系统、消化系统以及泌尿系统等，例如引起肝功损害导致转氨酶、胆红素升高等。
　　
　　3需要引起注意的中药注射剂都有哪些2000年国内主要医学期刊报道中药不良反应82篇，共计103例，其中中药注射剂共有65例，占所有不良反应的63％，其中穿琥宁注射液16例(该药已被国家药监局叫停)，复方丹参注射液9例，双黄连注射液11例，清开灵注射液6例，脉络宁注射液5例，鱼腥草注射液4例，红花注射液2例，葛根注射液5例，参麦注射液2例，黄芪注射液2例，另外还有刺五加注射液、茵栀黄注射液、路路通注射液、当归寄生注射液、柴胡注射液、板蓝根注射液、复方地龙注射液等等也有散在的不良反应报告，也应引起重视。
　　
　　4怎样看待中药注射剂的这些不良反应对待中药制剂要采取辨证的两分法：首先要克服对于中药制剂盲目乐观的态度，“纯中药制剂，无毒副作用”这种错误认识不仅在部分民众头脑中存在，在少数专业人员头脑中也存在，中药制剂也是药物，只要是药物就是双刃剑，弄得不好也会伤及自身，一定要提醒广大群众和医学界要高度关注中药制剂的不良反应问题。同时也不要因为“鱼腥草注射液”、“穿琥宁注射液”以及“龙胆泻肝丸”事件而夸大中药不良反应，搞起所谓的“中药恐怖论”。1933年国外某期刊首次报道含马兜铃酸中药引起慢性间质性肾炎，并冠以“中草药肾病”之名，在全球掀起轩然大波。其实，该药害纯属不合理用药所致，却被大肆炒作，什么“中草药易伤肾”、“中药肾毒性”、“中药性肾病”，不一而足，这种极力夸大中药不良反应的观点，缺乏实事求是，也不可取。中药是我们的祖先经过数千年时间和亿万人次医疗实践的结晶，是我国传统医药学的重要组成部分，已为中华民族的繁衍昌盛做出卓越贡献。中药既然是药品，就不能要求它没有不良反应，不能因为中药出现一些不良反应就对中药失去信心。磺胺类等化学药品问世才60多年，出现不良反应的数量和程度，远远超过应用了几千年的中药，不也还在继续应用吗?可以预料，今后还会有很多中药不良反应被不断发现，医药工作者应当在科学技术突飞猛进的今天，大力强化中药监测力度，尽可能多地发现中药不良反应，这是保障人民用药安全的需要，也是中药向前发展的表现。中药制剂现代化是中药走向世界的必由之路，但是决不能急于求成，片面追求经济效益，而应该脚踏实地从点滴做起，发扬十年磨一针的精神，争取出精品。
　
　　5以后该怎样使用中药注射剂
　　
　　(1)尽可能不要和西药联合使用。近年来，由中药与西药联合应用现象较为普遍，但不合理的应用常常导致不良反应的发生，如五味子、山楂、乌梅、山茱萸等含有机酸的中药及其制剂与四环素，红霉素，磺胺类抗生素类药物合用可形成结晶尿，血尿、尿闭等，在给噻嗪类药物之前或给药期间，长期或大剂量服用甘草，可发生严重的低血钾甚至瘫痪。有资料表明，复方丹参注射液与0.9％生理盐水合用会使不溶性微粒明显增加；刺五加注射液、参麦注射液与5％葡萄糖混合后，混合液中2～10ml微粒明显增加；清开灵注射液与青霉素配伍应用也有不良反应；双黄连与氨苄西林混合后色变深。因此，对临床中西药的配伍，特别是注射用药时须谨慎。
　　
　　(2)认真审查患者的身体状况，用药个体化。患者的身体素质不同，对药物的耐受力亦不同，不同患者同时使用同剂量的某种药物，有的病人有过敏反应，有的则无任何反应，同一患者开始几天无副反应，几天后却发生过敏反应的也很多见，此外，年老体弱，婴儿及肝肾疾病的患者，对药物的耐受力也很差，易出现不良反应。
　　
　　(3)加大宣传力度，要大力普及药物常识，提高全民对“合理用药”的认识，加强自我保护意识，改变人们心目中的“中药安全无副作用”观念，认识中药的双重性，不私自配药，不轻信验方，以免造成不良后果。
　　
　　(4)加强监控。这是预防中药不良反应发生的具体方法，我们不仅要加强人们对中药不良反应的预防意识，而且还要建立中药不良反应的监控系统和机构，以收集临床不良反应的资料，及时分析处理监测结果，为决策部门，临床医生和科研人员提供中药不良反应分析数据，使临床医生更好地掌握中药在人群中的不良反应，做到早期诊断，及时处理，为科研人员在今后新药的开发中提供临床依据，确保用药的安全有效。
　　
　　(5)严格掌握适应证。中医治病讲究辨证论治，实践中患者盲目只按病名或症状而错用中药的情况屡见不鲜，医生因此用错药的也不罕见，一定要重视。
　　
　　(6)重视过敏史。药物不良反应的患者往往有家族或个人过敏史，所以，了解患者既往有否家族或个人的药物或食物过敏史，对减少不良反应的发生很有好处。
　　
　　(7)重视用药剂量和疗程，一般而言，用药剂量大，疗程长，较易出现不良反应，必须正确掌握用药的剂量和疗程。
　　
　　(8)强调能口服中药就不要选择注射剂，在中药不良反应中，注射剂占70％以上，在注射剂中，静脉注射的又远远超过肌内注射的不良反应，因此，一定要坚持能口服不注射，能肌内注射不静脉注射的原则，临床上要特别加强对中药注射剂不良反应的监测。
　　
　　(9)准备好处理不良反应的迅速反应机制。倘若患者抱病用药添加不良反应，岂不雪上加霜，应当要有为人民健康负责的高度责任心，做好迅速处理不良反应的思想准备，技术准备和物质准备，保持高度警惕，及时发现不良反应及时处理不良反应，尽可能减少患者的痛苦。中药注射剂60％的不良反应发生在用药后10分钟内，临床医护人员要对患者密切关注1个小时左右，以便及时发现不良反应。另外，严格掌握适应证，从患者用药开始，就要做好抢救过敏性休克的准备。
　　
　　(10)按照药品使用说明书中规定的功能主治、注意事项以及用法用量使用中药注射剂。