李木森辨证论治治胆胀

　　李老还认为湿热、结石、痰饮为本病重要病理因素，故本病辨证尚需重视结石、痰饮等病理因素。另外，现代医学认为：本病以4F患者为多见，即多子（Fertile）、肤色好（Fair）、40岁（Fourty）左右的女性（Female）人群易罹患此病。结石为病，不外治本以扶正，治标以祛邪。李老临证扶正多理气止痛，消食化积；祛邪多通利胆道消石排石。方药多用如：川楝子9～15g，延胡索9～15g，木香9～15g（理气止痛）；鸡内金10～15g，焦山楂10～15g（消食化积）；炒枳壳4～6g，炒竹茹4～6g，青皮4～6g，陈皮4～6g（通利胆道）；金钱草30g，鱼脑石9g，鸡内金9g，广郁金10～15g（消石）；生制大黄6～9g，玄明粉3g（冲），芒硝9g（冲）（排石）。痰饮多为肝胆功能疏泄失职所致。李老认为肥人多湿、体胖多痰，且久病伤正，肝失疏泄，津液不布而痰饮为患。又因见舌苔白腻、舌质暗、脉沉滑，辨为痰湿阻络之证。方药多用：青黛10g（包），明矾10g，草决明15g，生山楂15g，醋柴胡10g，郁金10g，丹参12g，泽兰12g，六一散15g（包）。本方祛湿化痰，疏肝利胆，活血化瘀。气郁阻络者，症见胸闷胀痛、吞酸嗳气、苔白腻脉弦大，治宜疏肝解郁、理气止痛，常用醋柴胡、香附、青皮、木瓜、生赭石、川楝子等。血瘀阻络者，症见刺痛拒按、口干口苦、舌紫暗脉弦细涩，常用枳实、白芍、甘草、炒五灵脂、生蒲黄、郁金、延胡索。湿热郁阻者，有郁于胆府、郁于肝胆之分。郁于胆腑则见口苦咽干、易怒失眠、苔黄厚、脉弦数，治宜温胆汤、清胆汤类；郁于肝胆则见左或右胁胀满疼痛、胸闷纳呆、呕恶口苦、心烦，或黄疸、舌红、苔黄腻，脉弦滑。治宜茵陈汤、蒿芩清胆汤类，药用茵陈龙胆草、黄芩、青黛、金钱草等。气血虚滞：阴虚郁滞者，症见隐胀灼热、口干咽燥、易怒心烦、潮热、舌红苔少、脉细数等，治宜滋阴清热、疏肝利胆，方用一贯煎类，药用生地黄、麦冬、白芍、女贞子、旱莲草、乌梅、川楝子、延胡索、绿萼梅等阳虚郁滞，症见隐痛，间断发作，脘腹胀满，呕涎，肢冷，神疲，舌淡、苔白腻，脉弦弱无力。治宜温阳益气，调肝利胆。方用理中汤合四逆汤类。药用柴胡、干姜、黄芪、附子、白芍、枳壳、姜黄、香附、旋覆花等。此外，李老指出：胆胀诸证不离气血，胆腑通降不离肝之疏泄。肝为刚脏，体阴而用阳。久病气郁肝血亏耗，疏泄失职而兼痰饮、血瘀，变生虚实夹杂之证。甚则久病入络而日久难愈，终成肝阴血虚湿热阻络之证。肝阴血
　　虚证药用当归、白芍、何首乌、女贞子等；湿热阻络证治宜活血化痰、软坚通络而止痛，药用郁金、桃仁、鸡内金、牡蛎、鳖甲、地龙等。李老在长期的临证实践过程中还创制了经验方利胆消石汤、降酶汤等，并善于运用左金丸、丹栀逍遥散、四逆散、茵陈蒿汤、枳实导滞丸、六君子汤、理中汤、一贯煎、新绛旋覆花汤等。用药多根据气郁血瘀、湿阻、虚滞的病证特点灵活用药。现仅以李老经验方浅析其用药特点：在柴胡陷胸汤的基础上化裁自拟利胆消石汤，对胆胀病有确切疗效。组成如下：全瓜蒌15g，半夏10g，川黄连8g，枳壳10g，虎杖15～20g，柴胡8～10g，鸡内金10g，甘草4～6g胁腹胀者，加郁金10g，青皮10g；两胁及剑突下痛剧者，加川楝子10g，延胡索10g；嗳气者，加苏梗8g；有呕吐者，加橘皮11g，竹茹10g；巩膜黄染者，加茵陈15～20g，金钱草15g；若体态丰腴者，加山楂20g；便秘者，加大黄8～10g，甚者加芒硝8～10g，发热溲黄者，加黄芩15g。全方疏肝利胆兼以开胸消痞、清热、和胃，重在治气，临证根据气郁、血瘀、湿阻、虚滞特点灵活辨证。