抗病毒治疗，把握时机尤为重要！

　　执笔写这篇文章的时候，心情复杂、沉重而无奈。这里，首先和大家简单介绍一个病例，与其说是病例，不如说是一个惨痛的教训！
　　
　　
　　
　　近20年前，笔者碰到过一位少年患者，印象十分深刻，由于父母的无知及治疗的不规范，断送了他年轻的生命。这位少年14岁时被发现乙肝“大三阳”、HBV DNA＞105拷贝/毫升，但肝功能多次复查正常，应该属于乙肝免疫耐受期，但其父母和当地医生皆认为应该进行抗病毒治疗，即给予干扰素α治疗，没想到用药后该少年转氨酶升高，肝脏受到损伤，从此这个少年在父母的带领下走上了漫漫寻医之路。凡是看到广告中提到有药物能使乙肝病毒转阴，就跑到做广告的医院治疗，十几家医院跑下来，家财耗尽，少年的肝病却越治越重了。当他来院就诊时，这个17岁的少年已发生了肝衰竭，入院没过多久就去世了。
　　
　　对此，笔者深深感触到：
　　
　　抗病毒治疗，把握时机尤为重要！
　　
　　有些患者发现自己查有乙肝病毒或患有慢性乙型肝炎，就心急慌忙到处乱投医，其实按目前的医疗水平，乙肝病毒不可能彻底从人体内清除，盲目的治疗不但无益反而有害。
　　
　　只有从医生和患者两方面一起普及乙肝治疗常识，才能改变一些地方存在的乙肝治疗投入多、疗效差的现状。
　　
　　乙肝感染一般可分为4个阶段，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非复制期）活动和再活动期。免疫耐受期的特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA滴度较高，肝功能正常，肝组织无明显异常。对于免疫耐受期的患者，应着眼于保持良好的心态、戒酒、不宜过度疲劳，不能随便使用抗病毒药，尤其是＜30岁的免疫耐受期者，因为难以取得较好的抗病毒疗效，所以应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗，否则很可能会出现治疗无效或耐药，进而数年难以停药。除此之外还应该坚持每年进行4次以上HBV DNA和肝功能随访，以观察病情变化。如果随便乱用抗病毒药或者过分疲劳和劳累，机体免疫耐受可被打破，会导致人体免疫系统攻击受感染的肝细胞，继而造成肝细胞损伤，进入免疫清除期，肝脏病变提前来临。前面所提到的少年患者的早夭就是因为乱用药物的后果。
　　
　　当然，对于应该抗病毒的患者也不能延误，HBV DNA≥105拷贝/毫升（HBeAg阴性者为≥104拷贝/毫升）、ALT升高2倍以上，或肝组织学显示Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死，或≥S2纤维化的患者，由于免疫已激活则应尽快进行抗病毒治疗，以使病毒复制速度得到抑制，减少肝细胞损害。
　　
　　有的患者放弃规范的抗病毒治疗，去寻求祖传秘方等，短时间内虽然让转氨酶降低了，但在这种表面现象的迷惑下，他们不再进行抗病毒治疗，往往数年后，B超检查时就能发现肝脏有异常变化甚至肝硬化。目前抗病毒药物有干扰素和核苷（酸）类似物，但需要注意的是，失代偿性肝硬化患者不宜使用干扰素，可以考虑使用核苷（酸）类似物，还有些患者ALT不到2倍以上，按照国内外慢性乙肝指南不应该用抗病毒药物，应暂以短期随访为主，但对持续HBV DNA阳性如年龄＞40岁，且ALT异常或ALT正常而肝穿活检有肝组织明显炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。
　　
　　患者积极配合治疗也很重要。慢性乙肝是一种很顽固的疾病。慢性乙肝特点之一是容易复发，经过一段时间的抗病毒治疗后病情稳定并不代表疾病痊愈，而且每复发一次病情就要加重一次，使慢性肝炎加速肝纤维化，在此基础上最终发展为肝硬化。因此，必须进行系统性、科学性的治疗，要按疗程用药，“吃吃停停”“见好就收”违背了肝炎的治疗原则。
　　
　　随意停药也是治疗乙肝的一大禁忌，但很多患者都在犯这种错误，其害处相当大，例如在服用拉米夫定时，随意停药容易引起肝功能反跳。对其他核苷（酸）类似物也是如此，应一天一粒，一定不可遗漏。一些患者今天服药，明天漏服；还有一些患者在治疗后刚刚达到初步疗效就误认为病毒已被清除，可以停药了。这样的治疗不仅起不到对乙肝病毒的抑制作用，而且还可能加速病毒的变异，促使耐药的发生，导致肝病加重。因此，抗病毒治疗是一个长期坚持的过程，患者一定要遵从医嘱，持之以恒。
　　
　　此外，慢性乙肝患者要坚持定期随访。慢性乙肝复发具有隐匿性的特点，虽然肝功能已异常，ALT已升高，但可无任何全身和消化道症状，在慢性乙肝中50％以上患者复发无以上症状。部分慢性乙肝复发虽有临床症状但主要表现为疲乏感，常被认为是生活作息不规则，或是工作太累所致，因此如不随访肝功能，多难以发现肝病复发。
　　
　　慢性乙肝患者应每年多次随访肝功能，以及时发现肝脏损伤。每年仅仅1～2次的肝功能随访，往往会让潜在的病灶逃过“法眼”。笔者曾有一个乙肝患者，26年内每年复查1次肝功能，从不中断，且每次转氨酶都正常。但最终还是出现了肝硬化腹水。对于这一病例，笔者分析原因时认为，一年一次的随访间隔期太长，每次检查时的指标正常，让人忽视了指标背后的肝脏病变。
　　
　　时下有不少患者即使知道自己有肝病，也因为工作忙或没有什么症状而不来检查，以致发展成肝硬化了也浑然不知。其实随访是十分重要的防病环节，通过临床观察，对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，每6个月复查1次HBV DNA和肝功能即可；对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和肝功能。
　　
　　但不少患者即使来随访了，也没有起到应有的效果。为了节约费用，一些基层医院和患者自己都倾向于只查肝功能，其实还有几项检查也很有必要进行。一是每年应该再做2次肝脏B超，通过B超，可以发现肝脏炎性纤维化程度，甚至早期肝癌；二是每年查2次血清甲胎蛋白，也有利于肝癌的早期发现。但如果是肝硬化患者，这两项检查更为重要。慢性乙肝患者发展成肝硬化后就是肝癌的高危人群。
　　
　　同时还应该注意白球蛋白的变化，如果球蛋白升高，或者和白球蛋白倒置，即使肝功能很好，也往往有严重纤维化或肝硬化了。
　　
　　在随访中还有一种较多见的情况，一些医生和患者“不会看”检查报告，抓不住要害。例如，大多数人只关注ALT，其实ALT升高只是肝细胞膜损伤的反应，而AST升高是肝细胞内线粒体损伤的标志。肝细胞膜表面损伤相对容易修复，ALT也容易正常，于是一些患者因此盲目乐观，对AST升高不以为然，没想到数年后肝脏发生硬化。另外，ALT升高还反映了机体清除乙肝病毒的免疫能力，ALT越高，机体清除乙肝病毒的免疫能力越强，HBV DNA越易转阴、HBeAg越易血清学转换，因而不要盲目使用降酶药。
　　
　　持续少量的黄疸，不少人并不重视，其实长期难以消退的黄疸而又排除其他肝胆肿瘤所致，可能意味着已发生肝硬化，当微小胆管受压后，肝细胞会出现严重的炎症，从而表现出黄疸。所以说，随访时进行一次详细的检查，并注意检查报告的相关数据，对发现慢性乙肝患者的病变程度有很大帮助。
　　
　　总体而言，慢性乙肝诊治是一个长期的抗病毒过程，对医生而言，要按照指南，严格把控抗病毒治疗的适应证，对症治疗；对患者而言，应该积极配合医生，接受规范治疗，不得随意停、换药，并且需长期定期随访、全面检查。