预防消化道再出血需要服用哪些药物？

预防消化道再出血需要服用哪些药物？

　　预防食管胃静脉曲张破裂再出血的药物治疗主要针对降低门脉压力，通过减少门脉侧支血流和降低肝内、门体侧支阻力达到治疗目的，包括缩血管药物和扩血管药物。缩血管药物直接或间接地引起内脏动脉血管收缩，减少门脉血流；扩血管药物通过扩张肝内和侧支的阻力血管降低门静脉系统阻力，还可通过减少静脉回流和心脏前负荷，使心排血量减少，致使动脉血压下降，刺激压力感受器，引起内脏血管反射性收缩，减少门脉侧支血流，降低门脉阻力。
　　预防再出血需要服用的药物必须是具有长效降门脉压力作用的，这些药物有：
　　1.β受体阻滞药
　　代表药物为普萘洛尔（心得安）、萘多洛尔。目前认为普萘洛尔是最佳的预防静脉曲张破裂出血的药物。其作用机制为：①通过β1受体阻滞作用，减慢心率，降低心排血量及内脏循环血容量，进行影响门静脉血流量降低门静脉压力；②阻滞血管壁的β2受体，使α受体兴奋性相应增高，内脏循环阻力增高，使肠血流量减少，导致门脉压下降；③选择性减少奇静脉血流量，明显减少曲张静脉血流量，从而降低曲张静脉的腔内压和管壁的张力，防止破裂出血。服药方法为出血停止、血流动力学恢复到出血前状态开始服用，开始剂量每日10～20ｍｇ，分2次，剂量逐渐加大到病人心率下降约25％。
　　2.硝酸盐类扩血管药
　　代表药物为5单硝酸异山梨酯、双硝酸异山梨酯。硝酸类扩血管药的作用是通过血管平滑肌细胞的一氧化氮（ＮＯ）介导起作用的。硝酸类扩血管药降门脉压力的机制：①直接松弛门脉侧支，降低循环阻力；②松弛肝血窦前纤维和窦隔的肌纤维；③松弛动脉平滑肌，血压下降，反射性引起内脏血管收缩，减少门脉血流；④扩张静脉系统，使心脏前负荷下降，刺激心肺压力感受器，反射性引起内脏血管收缩。⑤单硝酸异山梨酯是已经活化的单硝基化合物，不需再经肝脏脱硝基，且半衰期长，适用于肝、肾功能有损害的病人。迄今为止，有3项临床试验研究5单硝酸异山梨酯预防出血的疗效，结果提示该药具有普萘洛尔几乎相同的疗效，且副反应比普萘洛尔少。但可证实的研究太少。尚需进一步观察其疗效和不良反应。服药剂量是每日20～40ｍｇ。
　　3.利尿药
　　代表药物为螺内酯。由于门脉高压的病人伴有血容量的增加，利尿药通过减少血容量来降低门脉压力。国外有2项临床试验研究了利尿药对门脉高压的短期血流动力学影响，4项研究报告了长期影响。研究结果提示无腹水的肝硬化病人口服螺内酯每日100ｍｇ1个月以上，可降低血容量和肝静脉压力梯度，但不影响肝血流量。作者的一项临床研究也证实了长期服螺内酯（每日80～100ｍｇ），预防再出血的疗效与硬化剂相仿，但副反应发生率少。
　　4.α2受体激动药
　　代表药物为可乐定。实验及临床研究证实肝硬化病人的交感系统活性增高，表现为血浆去甲肾上腺素水平的增加，其增加的程度与门脉高压的程度、肝脏疾病的严重程度相关。可乐定通过中枢性地抑制交感神经、降低去甲肾上腺素水平，从而降低门脉压力。4项临床研究评价了可乐定对肝硬化病人血流动力学的影响，所有研究都发现用药后去甲肾上腺素水平、动脉血压、心排血量和肝静脉压力梯度有显著下降。一项研究发现用药后奇静脉血流显著下降，提示上部门体侧支循环血流有减少，而肝脏血流不受到任何影响，可能是存在持续的门静脉灌注。所有病人都可耐受可乐定，肝功没有受损。
　　5.α受体阻滞药
　　代表药物为哌唑嗪。一项临床研究表明给予门脉高压病人哌唑嗪治疗，8周后降低肝静脉压力梯度约20％，而心排血量及动脉压未受影响。这类药物是通过扩张全身的动、静脉，降低门脉压力。
　　6.5羟色胺2受体拮抗药
　　代表药物为酮色林。动物实验和临床试验发现酮色林可快速降低肝静脉压力梯度达20％，同时动脉压力也显著下降约10％。在一些肝功差的病人中有副反应发生，最多见的副反应是中等度的、可逆的肝性脑病。作用机制可能通过抑制5羟色胺变性较高的肠系膜血管循环起降门脉压力作用，还可能通过抑制α1肾上腺能受体发生作用；或通过抑制平滑肌细胞中的5羟色胺2受体发生作用。
　　7.联合用药
　　有学者联合使用两种不同机制的血管活性药物降低门脉压力，预防食管胃曲张静脉再出血。联合的方案有：β受体阻滞药与硝酸盐类；β受体阻滞药与5ＨＴ2受体拮抗药；β受体阻滞药与α2受体激动药；β受体阻滞药与利尿药；β受体阻滞药与缩血管药等。
　　总之，目前预防食管静脉第一次出血和再出血的药物首选普萘洛尔，不能耐受或有反指征者推荐用5单硝酸异山梨酯。
　　其他降门脉压力药物的疗效有待于临床随机对照研究进一步确定。