慢性乙肝治疗的困境

慢性乙肝治疗的困境

　　（1）现有的药物存在的弊端①干扰素是国际上公认的治疗慢性乙肝的有效抗病毒药物之一。在国外进行的基础与临床研究都具有较好的疗效。但我国引进这种药物后，由于适用范围被人为地扩大，造成总体疗效不佳。主要原因：ａ外国人人种与中国人不同，病毒基因型不同，对干扰素的敏感程度也不同，因而，对外国人有效，对中国人不一定有效。ｂ干扰素对于大三阳转氨酶水平在正常值的2～5倍，ＨＢＶＤＮＡ水平在106～108ＣＰ／ｍｌ，肝组织有明显炎症反应的慢性肝炎病人效果较好。骆抗先教授根据肝组织的情况进行选择性使用干扰素治疗，ｅ抗原和ＤＮＡ的转阴率12个月可以达到50％以上，但被扩大适用范围以后，疗效就会大打折扣，反而出现了前Ｃ区变异，病情反跳等副作用。
　　②核苷类似物是一种快速病毒复制抑制剂，对于高复制状态的乙肝病毒疗效较好。如16岁以上的慢性肝炎病人，转氨酶在正常值的5～10倍，ＨＢＶＤＮＡ水平在108～1012ＣＰ／ｍｌ，有慢性肝炎重症化倾向者疗效不错。但引进后被广泛应用，盲目扩大适应证，影响了药物的疗效，并且造成了ＹＭＤＤ变异，撤停后肝炎等副作用。近年来，核苷类似物抗乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）的研究进展迅速，替比夫定已经通过ＦＤＡ批准而应用于临床，随着临床上可选择的药物增加，对于耐药问题的解决也有一定的帮助。但由于目前该类药物只能抑制
　　ＨＢＶ病毒的复制，长期服用该类药物的效果还在进一步研究之中。
　　③复方中药毒副作用小，适用范围广，但未被严格证实具有抗病毒作用；加上成分复杂、疗效不稳定、质控不严格，而无法满足抗病毒的需要，只能作为辅助用药，保肝、降酶、退黄。但由于很多厂家利用病人急于转阴的心理预期，片面夸大疗效，以新包装、新理论、新用途误导病人，代替抗病毒治疗，扩大了使用范围，耽误了病人正确治疗的时机，延误了病情，造成了不必要的浪费。
　　慢性乙型肝炎是一个长期过程的疾病，病人感染途径不一，机体的个体化差异显著，临床病理表现复杂多样，但都需要进行抗病毒治疗，否则就会成为社会上重要的传染源，造成乙肝病毒的传染与流行。
　　（2）缺乏能够满足长期抗病毒策略，且长期疗效稳定持久的抗病毒药物。
　　乙肝病毒独特的复制模式和生物特性是引起慢性乙肝反复发作、经久不愈的重要原因。由于乙肝病毒在肝细胞内会有稳定的病毒复制模板储存，其半衰期可长达100天，因而，通过抑制病毒复制，短期内达到清除病毒的目的是不可能的。唯有坚持长期抗病毒的策略，才能耗竭病毒复制的原始模板，减少病情反跳率，取得稳定、持久的疗效。
　　①核苷类似物短期应用 ＨＢＶＤＮＡ阴转率较高，但随着应用时间的增加，乙肝病毒变异率明显上升，病毒耐药性增加，病情反跳率上升，甚至不能停药。因而，不能长期应用。
　　②干扰素由于其具有白细胞减少、前Ｃ区变异等副作用，也不适合长期使用。由于可长期应用的抗病毒药物缺乏，短期抗病毒药物被长期应用以后，就造成了很多弊端，如病毒变异、耐药性增加，停药后反跳或出现撤停后肝炎，病情加重或终身依赖，使医患陷入两难的境地。
　　③抗病毒治疗的疗效评价体系受到现实的冲击由于病毒变异在药物应用后的出现，评价病毒复制的直接与间接指标就失去了应有的客观性，如前Ｃ区变异、ＹＭＤＤ变异，使得ｅ抗原和ＨＢＶＤＮＡ并不能客观地反映病毒的复制状态，大量保肝药物在广告宣传诱导下乱用，造成转氨酶与肝组织的炎症反应严重分离，疗效无法判断，病情无法客观反映。
　　慢性乙肝抗病毒治疗出路何在？不但是病人关心的问题，更是每个临床医生应该静心思考的课题，它对广大的乙肝人群有着重要的现实意义。