慢性丙肝的诊断与治疗

　　丙肝是一种慢性进展性疾病，长期发展为肝硬化及肝癌。为了确诊丙肝，需要到正规医院做以下几方面的检查：丙肝抗体（抗HCV）、丙肝病毒核酸（HCV RNA）、丙肝基因分型、B超检查以及肝穿刺活检。
　　
　　若抗HCV、HCV RNA均阳性，且6个月以上，即可确诊为慢性丙肝。感染过丙肝并已痊愈者，抗HCV仍为阳性；慢性丙肝病毒处于低水平复制期，HCV RNA阴性者，需定期随访或肝穿刺活检，以免疫组化法可以从肝组织中检查到有无HCV RNA。
　　
　　对丙肝进行肝组织活检，不仅可以确认临床诊断及评价可能伴随有无乙肝病毒等疾病，而且还能评价纤维化与炎症坏死严重程度以及对疗效的评估。可以说，病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效、预后判断等至关重要。
　　
　　
　　
　　HCV RNA检测主要有HCV RNA定性检测与HCV RNA定量检测。对抗HCV阳性者，需要通过HCV RNA定性试验确诊，只要一次病毒定性检测阳性即可确诊HCV感染，但一次检测阴性不能完全排除HCV感染，应重复检查。在HCV RNA定量检测方面，HCV病毒载量的高低虽然可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标，但与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性。
　　
　　在我国大多数的丙肝病毒基因型是1b型以及2型、3型，且基因2型、3型的治疗效果优于基因1型。通过基因分型可指导临床判定治疗的难易程度、疗程及制定抗病毒治疗的个体化方案。
　　
　　《丙型肝炎防治指南》指出，在诊断出丙肝的患者中，除了肝硬化失代偿期患者不能进行抗病毒治疗外，无论肝功能正常与否，所有丙肝患者均需接受规范性的抗病毒治疗。只要无干扰素α治疗禁忌证就应积极采用联合治疗，干扰素α首选聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林。使用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林，丙肝治愈率明显高于普通干扰素联合利巴韦林。如果不能耐受利巴韦林，可单用聚乙二醇干扰素α。
　　
　　近年来国内外研究发现，肝功能正常患者的肝脏病变同样会发生肝硬化，因为丙肝病毒本身可以造成肝细胞损害，只要病毒存在，损害就存在。经治疗HCV RNA转阴，肝组织明显得到改善。因此，只要HCV RNA阳性，肝功能正常者，也应接受抗病毒治疗。
　　
　　在治疗过程中，应当注意影响丙肝患者抗病毒治疗疗效的因素，包括病毒因素，药物因素及方案，肝脏病变程度因素以及患者本身因素。
　　
　　1．病毒因素
　　
　　包括病毒载量的高低，对于HCV RNA大于8×106拷贝/毫升者为高病毒载量；病毒的基因型，基因1型和4型的患者相对难治疗，基因2型、3型相对容易治疗。因此，对于病毒高载量和难治疗基因型患者，应该采取更为主动的个体化治疗，或者在治疗中根据病毒学应答的情况调整方案以提高SVR率。
　　
　　2．药物因素及方案
　　
　　（1）聚乙二醇干扰素α与利巴韦林两药联合使用：聚乙二醇干扰素α的主要作用机制为免疫调控和抗病毒，聚乙二醇干扰素α抗病毒效果比普通干扰素α明显增加。利巴韦林具有直接抗病毒的疗效，聚乙二醇干扰素α与利巴韦林两者联合是目前治疗丙肝的最有效方案，联合治疗比单用长效干扰素α具有更高的SVR率以及低复发率。因此，只要患者没有利巴韦林禁忌证（对本药过敏者，孕妇，自身免疫性肝炎患者，肾功能衰竭者，严重心脏病患者），必须联合治疗。
　　
　　（2）治疗剂量要足量，佩乐能1.5微克/（千克•周）（或派罗欣180微克/周），利巴韦林900～1200毫克/日。
　　
　　（3）治疗应当足疗程，基因1型患者标准疗程为48周，基因2型、3型的标准疗程为24周。根据RGT原则延长疗程，基因1型患者维持HCV RNA阴性时间应达44周（即HCV RNA转阴后维持抗病毒治疗44周）可以显著提高患者SVR率，降低复发率。研究显示，在治疗16～24周RNA转阴的患者中，标准疗程组只有9％的患者达到SVR，而RGT组有76％的患者达到SVR。在我国，丙肝的抗病毒疗效相对较好，只要通过规范治疗，多数患者能够达到SVR，并且治疗结束后5年随访不复发，达到临床治愈！但工作中，我们体会到为了达到治愈丙肝，防止复发，在抗病毒过程中，疗程宜尽量延长数周时间，以使患者真正达到SVR，以免疾病复发重新治疗，而如重新开始第二个疗程治疗可能较第一次治疗需更长的时间，重新承受干扰素α等药物的不良反应，浪费更多钱财，增加更大的心理负担。
　　
　　（4）值得注意的是，既往治疗不应答或者复发的患者，再次使用干扰素α联合利巴韦林治疗仍有效。研究表明，对于既往干扰素α治疗无效或复发的患者，再次使用聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林治疗，如患者第12周RNA转阴，HCV RNA转阴后维持抗病毒治疗44周，仍有56％的患者能够获得SVR。为了达到更高的SVR，须在HCV RNA转阴后维持抗病毒治疗更长疗程，HCV RNA转阴维持抗病毒治疗44周后，如能够耐受最好适当延长数周。
　　
　　3．肝脏病变程度因素
　　
　　（1）代偿期肝硬化如不经治疗，会发展为失代偿型肝硬化。一旦患者发展成为失代偿性肝硬化，不但抗病毒治疗疗效较差，而且存在极大风险，因此，失代偿性肝硬化患者一般不主张抗病毒治疗。对于代偿期肝硬化患者，应该在密切观察下进行抗病毒治疗，以延缓其肝硬化的进展，降低肝癌发生率。
　　
　　（2）ALT升高者较ALT正常者抗病毒疗效相对较好。
　　
　　（3）如脾亢引起的白细胞、血小板降低者，可以脾切除后待血常规正常后再进行抗病毒治疗。在抗病毒治疗过程中，应该严密监测不良事件的发生。
　　
　　（4）其他：丙肝合并脂肪肝患者，抗病毒治疗疗效相对较差，在抗病毒治疗同时，患者应当提高依从性，配合治疗脂肪肝。
　　
　　4．患者本身因素
　　
　　对于男性、年龄较大（40岁以上）、病程较长、静脉药瘾、依从性差、肥胖症及体重指数较高（超过85千克）、代谢综合症和胰岛素抵抗者等，抗病毒应答较差，应配合医生进行积极个体化治疗。
　　
　　还有几种特殊丙型肝炎患者的治疗情况如下。①老年人：65岁或70岁以上的老年患者原则上应进行抗病毒治疗，但应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症（如高血压、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。②酗酒及吸毒者：酗酒及吸毒可促进HCV复制，加剧肝损害，加速肝硬化甚至HCC的进程，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。③合并HBV或HIV感染者：对于HCV RNA阳性/HBV DNA阴性者，先给予抗HCV治疗；对于两种病毒均呈活动性复制者，首先以聚乙二醇干扰素α加利巴韦林清除HCV，对于治疗后HBV DNA仍持续为阳性者可再给予抗HBV治疗。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗HCV治疗主要取决于患者的CD4＋细胞计数和肝组织的纤维化分期，在医生的指导下进行合理治疗。④慢性肾功能衰竭：未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者，可单用聚乙二醇干扰素α治疗（应注意在透析后给药）。肾功能不全者易发生严重溶血，一般不用利巴韦林联合治疗。