王希知治疗肝硬化经验 （三）

若见肝肾阴虚，宜养阴利水
　　肝硬化之肝脾功能失调，还表现为肝肾阴虚和水湿阻滞。肝为阳脏，肝气郁结，气郁化火，火劫伤阴，致肝之阴血亏损。肝肾同源，肝阴与肾阴相互资生，同病相连，故肝病日久尤多伤肾之候，出现肝肾阴虚见证。王老认为，疏肝与健脾是治疗的重点，而养阴利水亦应适当考虑。王老多选甘平凉润、淡渗利湿之剂，以养阴护肝，利水祛湿。方选一贯煎化裁治之，药用沙参、麦冬、玉竹、扁豆、怀山药、白芍、石斛、乌梅、茯苓、薏苡仁、猪苓、泽泻之类。
　　十三、黄星楼诊治肝硬化腹水经验 ［冯仲华.黄星楼治疗肝硬化腹水经验.河南中医，1999；19（6）：21］ 黄星楼，江苏名老中医，黄老认为治疗肝硬化腹水，须注意以下三点：
　　（一）谨守病机，疏利为主
　　黄氏认为，本病的形成，首先责之肝失疏泄，日久木郁克土，以致脾虚无力斡旋，运化功能失常，乃至气滞、血瘀、痰凝、湿阻，逐渐在腹腔内结成痞块。肝血瘀阻日甚，脾土更加虚衰，则脉络壅塞，清浊相混，水湿停聚中焦，遂成腹水。病情发展由脾及肾，肾阳虚损，开阖失司，气化不利，则水湿积聚愈盛；若阳损及阴，或湿热内蕴，耗伤阴津，阳无所化，水津失布，以致肝、脾、肾俱虚，运化蒸腾水湿的功能更弱，气滞、水结、血瘀三者错杂为患，则胀满更甚；肝脾肾三脏长期受损，功能彼此失调，脏腑虚者愈虚；气血水互结，胶壅腹中，水湿不化。实者愈实。故本虚标实，虚实交错为本病的主要病机特点。
　　肝硬化腹水形成，已是失代偿期晚期，病情呈元气不支邪水猖獗之势，患者虚难受补，实不堪攻，治疗颇为棘手。黄氏独具匠心，指出见水治水，非治病求本之法，活血通络，通利三焦，不治水而水能自消，喜用《通俗伤寒论》“消臌万应丹”加大腹皮、茯苓皮、白茅根、葫芦瓢、天仙藤、马鞭草、泽兰梗组成基本方加减治疗。方中砂仁、莱菔子、大腹皮、陈香橼行气宽中消胀；茯苓皮、白茅根、葫芦瓢利水消肿；天仙藤、马鞭草、泽兰梗活血通络；人中白意在清热解毒。方中药物，性臻中和，利而不峻，全方健脾升阳消散，虽不言泻而泻在其中。
　　黄氏治法灵活，注意随症化裁，若见面色萎黄，纳谷难化，舌质淡胖，苔腻，脉弦缓等“脾虚之甚”者，重用黄芪、土炒白术、山药、薏苡仁等益气健脾，布精行水，敦崇土德，以制泛滥；若以面、颈、胸部出现红丝赤缕、腹满坚，按之不陷而硬，面色黯黑，口唇紫褐，舌质紫黯或有点瘀斑，脉细涩等肝郁络瘀见著者，加炙地鳖虫、炒五灵脂、刘寄奴以活血化瘀；若见舌质红或红绛，脉细数等肝肾阴虚之象，重用芍药、甘草，取其酸干化阴之意，不用地黄、沙参、冬麦等养阴药物，防有碍水之弊；若因水湿内停，津液不能上承而见口干舌燥，取防己、椒目辛宣苦泄；导水从小便而去，葶苈子、大黄攻坚决壅，逐水从大便而去，以求气化津液上承，水去口干自解；若因肝经湿热内蕴，见烦热口苦，皮肤黄染，溲黄如茶者加茵陈、蒲公英、田基黄清化湿热；若大便见黑，牙龈出血，有出血倾向者，重用阿胶60g，常收奇效。
　　（二）权衡利弊，慎用攻逐
　　肝硬化腹水因水邪停滞中焦，气化受阻，影响气血生化，加以腹水久留会加剧元气损耗。若不及时消除其水，则心肾阳气有灭绝之虞，使虚证愈虚，实证愈实，乃致不治。黄氏力主疏利，徐缓图功，但并不舍弃攻逐一法。临床遇有标实而正气尚盛者，或高度腹水之“下闭上迫”者，只要患者体质尚可，即大胆攻逐腹水，以减轻患者的危急症状和痛苦，随着腹水减少或消退，精神改善，食欲增加，为元气的恢复创造有利条件。黄氏同时告戒，攻逐腹水虽可宽胀于一时，但必须警惕“邪去正亦伤”，甚至有一泻之下，正气随脱而身亡的危险，因此，若患者身体虚弱，或病情进入晚期，即便腹大胀急，又不可强攻。临床所见，运用攻逐之法，不仅腹水消退率低，而且肝功能损害可能较治疗前更甚，并可引起电解质紊乱，甚至促使上消化道出血，诱发肝昏迷而死亡。特别是对有出血倾向，腹腔感染并发菌血症或败血症，肝功能损害严重者尤应禁用。
　　黄氏在临证时，峻下攻逐药运用自如，进止有度，一般采用间歇攻逐，视病情小量增加或减量，使用时间一般不长，腹水消退六七成即止。初期邪实，形体壮实，腹水大量者，用《鸡峰普济方》之圣妙散（甘遂、白牵牛子、槟榔），日吞服6～8g，分早晚2次。中期偏虚而腹水大量者用《证治大还》香错丸（沉香、木香、橘红、甘遂、砂仁、槟榔、大蛤蟆）日吞服10g，分早晚2次，红参30g煎汤送服。水气上逆而见喘满者，用十枣丸，日吞服10g，分早晚2次，收效甚捷。