徐景藩论黄疸诊治

徐景藩论黄疸诊治 ［邵 铭.徐景藩教授论黄疸诊治.南京中医药大学学报（自然科学版），2000；16（2）：107］ 全国著名老中医、南京中医药大学附属医院徐景藩教授将黄疸诊治总结为8句话56个字。具体为：疸必有湿寒热分，瘀滞肝胆清化行；识别轻重安脾胃，祛邪之际要扶正。茵鲜秦连黄山苦，龙蛇鸡垂夏凤英；丹栀桑酱牛角升，巧用附子与二金。
　　（一）疸必有湿寒热分
　　《内经》云：“疸者热也”，张仲景《金匮要略》中专列黄疸病篇，《伤寒论》中提出湿热发黄，并云：“瘀热在里，身必发黄”。《金匮要略》云：“黄家所得，从湿得之”。可见疸必有湿，无湿不成疸，黄疸与“湿”、“热”有关。其湿可从热化，亦可从寒化，单寒（纯寒）不多，多寒热夹杂。
　　（二）瘀滞肝胆清化行
　　肝胆是密不可分的，“胆附于肝”，肝与胆以经脉相络属，以筋脉相联系。“肝之余气泄于胆，聚而成精”。所以清肝时必须利胆、清胆，其治法的种类很多。
　　（三）识别轻重安脾胃
　　从病机来讲，肝病传脾，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝胆都属消化系统，脾胃又是后天之本，肝病的形成及演变预后与脾胃的功能都有关系，脾胃强了，肝胆疾病亦少了，相反则得病多，预后亦差。很多肝病论述都重视调理脾胃，已形成治疗黄疸重视脾胃的共识，也是中医药肝病治法的一大特色。治疗时照顾脾胃，用药时更要顾及脾胃，药毒亦可损伤肝胆，如是饮酒所伤，则更要照顾脾胃。
　　（四）祛邪之际应扶正
　　在病理上，“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治”。十日之内以祛邪为主，十日以上未退反重者，既示瘀热邪盛，也应照顾正气，邪正兼顾调治。“肝为风木之脏……全赖肾水以涵之，中宫敦阜之土气以培之”。黄疸久治不退，日后形成“臌胀”、“癥积”，古人常有记载。扶正主要指健脾、养肝、益肾。但湿热未祛时，应防过于甘温或滋腻之品，以免敛邪。
　　（五）茵鲜秦连黄山苦
　　常用之方为茵陈蒿汤，其中主药为茵陈。茵陈不仅用于黄疸，脾胃肝胆有湿热均可用，利胆是首选药，不用茵陈利胆，造成胆汁瘀结，其后果常可加重黄疸，影响预后。白鲜皮祛皮肤之风而退黄，治黄疸作为第二个主药，其治黄疸作用是偶然发现的，因黄疸深重的病人常伴皮肤瘙痒，治疗中加用白鲜皮，用之以后发现黄疸亦消退较快，因此可将其作为治黄疸的药。秦艽，有类似肾上腺皮质激素作用，在药理上、用药依据上，具有祛风胜湿作用，而“疸必夹湿”，故用于治黄。古代用秦艽治黄疸用牛乳煎服，可惜现代未予研究。黄连、大黄、山豆根（含苦参碱）、苦参（亦含苦参碱）对病毒有抑制作用，但苦参影响心率，使心跳减慢（作用于心脏的传导系统），有一定的副作用，用药时应注意。现用苦黄合剂及注射液（主要成分为苦参、大黄）已作为退黄的常用药。
　　（六）龙蛇鸡垂夏凤英
　　此组药物均以清肝解毒为主要功效，龙胆草泻肝胆实火，为龙胆泻肝汤的主药，广泛用于肝胆实热证，白花蛇舌草、鸡骨草、夏枯草、垂盆草、凤尾草、蒲公英除上述功能外，还兼利湿作用，白花蛇舌草、鸡骨草更兼活血之功，临证中常常配合选用1～3味，数药配伍既能疏利肝胆湿热，又能分利，使邪有去路。
　　（七）丹栀桑酱牛角升
　　丹栀通治肝经郁火，清肝饮、丹栀逍遥散均为治肝胆郁火的常用方，桑白皮与白鲜皮相似，肺主皮毛，清金以制肝木，是朱丹溪提出之法。为肝病的治疗提供了一条途径，开拓了思路。如现治疗肝性胸水（悬饮）即可配用此法。犀角（代），古方多用，现因货源少，用水牛角代用，犀角散［犀角（代）、黄连、升麻、山栀］，犀角（代）、牛黄（是牛胆的结石、胆红素结石）比较松散，成分为鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸，以胆利胆且能化石。现用人工合成的牛黄，急黄时亦可用之清热解毒。犀牛黄解毒在外科、喉科中不失为上品。犀黄用量一般1次为0.1～0.3ｇ，每日2次，吞服、装胶囊均可，运用得当，确有奇效，如以往的牛黄醒消丸。升麻是主要清热解毒药，配合补中益气则升阳，升麻的适应证很广泛，许多病用升麻，重症肝炎中亦用。
　　（八）巧用附子与二金
　　附子用于阴黄，附子温通十二经，肝胆病中热象不显或确有寒象者，巧用附子，其效颇佳。二金即鸡内金、海金砂，为二金汤主药（《温病条辨》中焦篇方），对黄疸而腹胀者，常可用之。此外，如蚕沙性寒，调整免疫功能是好，但对肝病反复发作（信号常有腿酸）有控制作用。调整免疫功能最好是黄芪，但临证时，辨证上不适合使用时，可用蚕沙。其次为羚羊角，羚羊角清肺清肝，羚角钩藤汤，用于高血压。其实急性热病，高热不退、咳嗽痰喘身有出血疹、皮疹等，羚羊角亦是常用药，羚羊角、芦根清肺，“羚羊清乎肺肝”，肝病中有些时候用羚羊角，不一定等到肝昏迷风动才用。另外，“肝开窍于目”，因此，眼科有些药物肝病亦可用，如石斛夜光丸含石斛、羚羊角等治眼病，亦能治肝病；决明子、密蒙花、青葙子等清肝明目药亦可酌配治肝病。
　　此外，徐老还告诫：“继承发扬，求实创新，拓宽思路，防止偏倾”。用药时需注意以下4点：①目前用药上苦寒药越用越多，一是浪费，二是苦寒太过有损胃气；②不要过分滋腻；③注意解酲法的运用，酒黄疸致因是酒毒，酲即酒中之毒，可用葛花等解酲。如药毒、或化学毒亦可考虑参用；④注意治血，治黄必治血，治黄必治湿，血行黄自退，水牛角、牡丹皮均是凉血之药，凉血、活血、养血为治血3法，相机随证运用，即便是无黄疸重症肝炎亦可触类旁通，相应选用。