汪履秋治疗慢性肝炎经验

汪履秋治疗慢性肝炎经验 ［张前德.汪履秋教授治疗慢性肝炎经验撷英.1999；20（8）：9］ 汪履秋，南京中医药大学教授，江苏省中医院中医内科主任医师，全国名老中医药专家，江苏省名中医。
　　汪氏认为治疗肝炎在清肝解毒时要注意苦寒不可太过，中病即止。因为慢性肝炎多是肝脾同病，过于苦寒易损伤脾阳，不利于湿邪的祛除。并可适当配以白术、薏苡仁等健脾助运之品。他认为利湿之品也不可过于久用，因为在慢性肝炎活动期因邪毒耗伤阴津，每有阴伤倾向，过分利湿则可加速阴伤。另外在慢性肝炎活动期也不宜用补益之品，特别是表现为腹胀、便溏等湿困脾阳之证时，不可误认为脾气不足，而投补脾壅滞之剂。对于当归、白芍、枸杞子等阴柔之品，亦不宜过早投施，以免邪恋不去，病情缠绵。
　　慢性迁延期，以健脾养肝为要。慢性肝炎迁延期主要表现为全身乏力、不耐劳累、饮食量少、大便溏、右胁隐痛、头晕目眩、口干、少寐、面色少华等一派肝脾两虚之症状，多由湿邪困脾、阳气受损，或湿热久羁，热盛伤阴，或过用苦寒化燥，肝阴受劫。汪教授认为此时正虚是主要矛盾所在，必须以补气健脾、养肝柔肝为其治疗大法。补气健脾以参苓白术散为主，常用药如太子参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、黄芪、玉竹等；养阴柔肝主要以一贯煎加减，常用药如沙参、麦冬、石斛、当归、白芍、枸杞子等，或者用归芍六君子汤加减，既能健脾，又能养肝。汪教授认为，健脾养肝对改善白、球蛋白之比也较好。他指出，在使用健脾养肝之品时必须注意补气健脾，不可过于温燥，否则会重伤其阴，而在养阴柔肝之际亦要注意不可过于滋腻，以免碍脾伤胃，窒滞气机。特别是后期演变成肝硬化腹水的患者，归、芍、熟地、萸肉等更属禁忌。
　　在治疗慢性肝炎时，汪教授指出，必须掌握好补气与养肝的轻重主次，或以补气为主，或以养肝为要，不可偏执一端。若脾气虚为主者，重在补气健脾。临床上慢性肝炎多半有脾气虚的表现，且木旺易克土，故慢性肝炎病人多见纳差腹胀、便溏等消化道症状。乏力是慢性肝炎最突出的主症之一，而脾主四肢肌肉，肢倦乏力，无不以脾虚为主要因素。另外肝郁、湿热的形成也每与脾的运化失常有关。故补气健脾是慢性肝炎常用的治疗方法，且参、芪、苓、术等健脾益气药尚可提高机体的免疫功能，有利于疾病的早日康复。若肝阴伤为主要表现者，重在滋养肝木。此外，肝肾乙癸同源，补益肾水亦可属益肝之法。在慢性肝炎后期，“穷必及肾”，每有肾精受损的表现，如精神萎顿，眩晕耳鸣，腰膝酸软，男子梦遗滑精，女子带下清稀等。故补肾之法亦为临床所常用，且肝病治肾还有“虚则补其母”之意。现代研究认为，补肾药能提高机体的免疫功能，并促使病毒的祛除。
　　汪教授在临床上发现，补肾药能够提高人体的血浆清蛋白，恢复清蛋白与球蛋白的正常比例。他经常教导我们，补肾应以平补肾精为主，常选用何首乌、枸杞子、肉苁蓉、菟丝子等药，对于大温大热之附子、肉桂等则不宜使用，因为温热太过可伤阴且动血，临证不可不防。
　　邪毒蕴结时，以化瘀疏肝为主，慢性肝炎邪毒蕴结于肝，每易引起肝失疏泄，而见两胁隐痛、黄疸日久不退、胸闷腹胀等，故汪教授指出疏肝调气亦为临床必用之法。尤其是对黄疸明显的活动性肝炎或胆汁淤结之肝炎，疏肝之法多有较好的疗效。疏肝理气主要用四逆散、逍遥散之类，药如柴胡、枳壳、川楝子、青皮、佛手等，其中柴胡必须重用，可用至10～20g，不必拘于“柴胡劫肝阴”之说。汪教授认为，调气不能只限于疏肝，还有宣理肺气、升降脾胃等法，亦有利于气机的调畅。宣理肺气常用紫菀、杏仁、桔梗等。因肺主一身之气，肺气宣畅，则肝气易舒。脾胃为人体气机升降之枢纽，脾升胃降，则有利于肝胆疏泄功能的恢复。故临证之时，常配用升麻、柴胡升脾气，陈皮、半夏降胃气。他指出，疏肝调气药多辛香温燥，用之不当亦有伤阴动血之虞，故临床除必须辨证准确外，尚要注意选用气味轻清、理气而不伤阴的药物，如玫瑰花、绿梅花、玳玳花、香橼皮等。对已有阴伤之象者，则又须配白芍、石斛、枸杞子等柔肝之品，刚中有柔，疏中有养，相得益彰。
　　慢性病毒性肝炎因邪毒蕴结，肝失疏泄，气机不畅，还可致瘀血内停，临床表现为两胁刺痛、胁下症块、面色晦暗、颜面赤丝血缕、舌质紫黯等。故化瘀之法亦为本病所常用，特别是在慢性肝炎肝脾肿大明显时，活血化瘀更是必不可少的方法。现代研究认为，活血化瘀药可改善肝脏的血液循环，促进胆汁的排泄，促使肝细胞修复。汪教授常用桃红四物汤、膈下逐瘀汤加减，药如桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、牡丹皮、五灵脂等。胁下症块明显，常加用炮穿山甲（代）、炙鳖甲等，甚者可用地鳖虫、莪术等，或用鳖甲煎丸。他指出，对于阴伤有热、络伤血溢的患者，活血药特别是破血之品多不宜使用。在选用活血化瘀药时亦应注意尽量辨证选用。如在急性活动期，宜首选牡丹皮、虎杖、赤芍等清热解毒活血之品；对伴有气滞者，宜选用既可理气，又能活血的药物，如郁金、川芎、川楝子等。
　　胁肋为肝之分野，汪教授认为胁痛多由肝气郁结所致。故一般胁痛，他多选用柴胡疏肝汤等疏肝调气。病久入络，则多用东垣复元活血汤化瘀通络。“百病多因痰作祟”，痰气郁阻者，还可加化痰通络的白芥子、制南星、橘络等。若疏之不应，则改用养阴柔肝法，取何首乌、枸杞子、白芍、生地黄等，或用清金制木法，药如沙参、麦冬、石斛等。