为何只有少数乙肝患者接受抗病毒治疗

　　慢性乙肝需要长期治疗，治疗的首要目标是：清除或永久性抑制乙肝病毒，阻止疾病向肝硬化、肝癌发展。因此，抗病毒是乙肝治疗的核心和关键。病毒一日不清除，肝脏就多一份危险。既然抗病毒治疗如此重要，是不是每个乙肝患者都能及时进行这项治疗呢?一项调查结果令人感到震惊：根据中华医学会肝病专业委员会进行的全国范围的一项调查显示，符合抗病毒治疗的只有18%的乙肝患者进行了抗病毒治疗，其余88％的患者都没有选择抗病毒治疗，为什么绝大多数患者都没有及时进行抗病毒治疗呢?为何抗病毒治疗如此难以贯彻实施呢?以下简要剖析和说明其原因。
　　
　　1乙肝抗病毒治疗需要巨额资金，多数患者无力承担。乙肝抗病毒治疗的主要药物包括国产α干扰素、进口α干扰素、复合干扰素和长效干扰素；核苷类抗病毒药物，如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等；中药类抗病毒药物包括苦参素等。各类抗病毒药物的价格都比较昂贵，例如国产干扰素，一只500万单位的需要90元；一只进口的长效干扰素需要1.300元，一片阿德福韦需要18元，由于乙肝抗病毒疗程都在一年以上，累计费用十分昂贵。加上抗病毒治疗往往还要联合保肝、调节免疫和抗肝纤维化治疗，一个疗程下来，整个治疗费用都在数万元以上。这些费用都不在医保报销范围之内，几乎都要由患者本人承担。对于广大农民、下岗工人、学生来说，一个疗程几万元的治疗费用的确难以承受。因此抗病毒治疗一定要有足够的资金来保证。
　　
　　2乙肝抗病毒疗程漫长，许多患者难以坚持。清除和抑制乙肝病毒复制的过程是一个漫长的过程，由于尚无特效的杀灭乙肝病毒的药物，目前抗乙肝病毒的药物只能起到抑制病毒复制，消耗病毒基因储备，延缓病情发展的作用。根据乙肝病毒的生物周期，耗竭病毒储备的时间应该在1年半以上，因此抗病毒治疗的最短时限也应该定在1年半，核苷类抗病毒药物需要更长时间。在抗病毒治疗期间，必须严格按照医嘱，不能随便停药，否则可能会引起病情的反弹和加剧。不少患者由于结婚、怀孕、出国、出差的意外情况，不得不停止用药，使得整个治疗前功尽弃。有些患者病情突然变化，不得不住进医院。因此乙肝患者进行抗病毒治疗需要有恒心和毅力，坚持到底。从理论上讲，要做到病毒的彻底消除，要有长疗程抑制HBVDNA的合成和清除cccDNA。治疗的时间要持续到cccDNA库存的期限那样长。有人研究感染HBV的肝细胞的半衰期达100天。治疗1年能够减少感染细胞的数量最高也不过8％。这样一来需要长期的抗病毒的治疗，长期的抗病毒治疗将导致HBV的变异，副反应增多，价格不断攀升，这些都是非常棘手的现实问题。
　　
　　3乙肝抗病毒治疗疗效有限，只有一半左右患者可以获得有效应答。目前将抗病毒治疗效果分为完全应答、部分应答、无效3种，完全应答是指乙肝病毒表面抗原、e抗原、乙肝病毒DNA全部转阴，e抗体出现，肝功能正常，随访1年稳定。部分应答是指e抗原和乙肝病毒DNA转阴，肝功能正常。实际上目前几乎没有任何药物可以做到完全应答，一般不以表面抗原转阴作为疗效判定标准。目前实际能够做到的是清除体内乙肝病毒DNA及乙肝病毒e抗原，并诱导血清中的e抗原转化为e抗体，使肝细胞核内的e抗原消失、肝组织病理学改善及炎症反应减轻，肝功能复常。尚达不到病毒学和病理学上的彻底治愈。如果治疗时机把握得好，患者又能积极配合治疗，乙肝病毒e抗原的转阴率(“大三阳”转为“小三阳”)和乙肝病毒DNA的转阴率都在50％左右，拉米夫定对于乙肝病毒DNA的转阴率，治疗早期可以达到70％以上。但是持续时间有限，过上一段时间(2年左右)发生病毒变异和耐药，用药1～3年变异率分别为168％、49％、66％，变异后乙肝病毒复制指标又转为阳性：用药1年的HBeAg转阴率只有9.5％，达到完全应答者8.5％。随用药时间的延长，变异逐渐增加，而且该药物对HBV复制cccDNA无作用。抗病毒治疗停止，血HBVDNA会再次出现。渴望乙肝抗病毒治疗获得持久的应答，难度极大。整个抗病毒治疗费用的支出实际上是一项风险投资，有可能就是竹篮子打水一场空。因此患者进行抗病毒治疗需要做好失败的心理准备。
　　
　　4乙肝抗病毒治疗需要掌握好时机和条件，符合抗病毒治疗时机和条件的患者并不多。时机掌握不好，治疗无效甚至于招致祸害。一般来说当患者肝功能波动，转氨酶升高，乙肝病毒复制指标阳性，肝功能处于代偿阶段时，抗病毒治疗最为合适。此时使用干扰素、拉米夫定、阿德福韦以及恩替卡韦等药物治疗都可以，但是并非所有患者都处于这种理想的抗病毒治疗时机，大部分患者处于肝功能正常的慢性乙肝病毒携带状态，这些人群不适合进行抗病毒治疗。有些患者病情较重，出现肝功能失代偿表现，有的出现黄疸，有的出现腹水，有的出现消化道出血等等并发症，此时抗病毒治疗需要格外谨慎，干扰素一类的药物千万不能使用，核苷类抗病毒药物虽然可以尝试使用，但是效果也未必理想。儿童乙肝患者进行抗病毒治疗需要格外谨慎，核苷类抗病毒药物一般不让用于12岁以下的儿童。母婴传播造成的乙肝患者和乙肝病毒基因C型患者，进行干扰素抗病毒治疗效果较差。这样算来算去，适合抗病毒治疗的患者非常有限。因此抗病毒治疗需要认准对象。
　　
　　5乙肝抗病毒治疗存在一定风险，治疗的药物有潜在或是明确的不良反应，弄不好会导致病情加重，有些患者难以接受。干扰素使用过程中，有可能刺激部分患者免疫反应，出现免疫过激表现，有少部分病人病毒变异、耐药；停药后病情加重。例如：干扰素主要的不良反应类似感冒样综合征：发热、疲乏、头痛、食欲下降、肌肉酸痛、出汗等。30％～60％的患者接受治疗的开始阶段会出现以上不良反应，另外还有关节骨骼疼痛、脱发、恶心、厌食、腹痛、腹泻等不良反应，发生率为10％～30％。还有一些较为少见的不良反应同样需要引起注意，例如咽炎、咳嗽、失眠、抑郁、焦虑、情绪不稳定、皮疹等等，这些异常发生概率为3％～20％。干扰素治疗丙肝时更容易出现上述不良反应，尤其是精神方面异常表现明显增多。除了引起患者身体感觉种种不适外，使用干扰素还会引起一些化验指标的异常，最为常见的就是骨髓抑制，50％～80％的患者会出现白细胞和中性粒细胞下降，30％左右患者出现血小板下降。干扰素使用初期还有可能引起转氨酶水平一过性增高(有些持续时间较长)，发生的概率为30％～60％。某些患者会出现甲状腺功能异常，主要表现为甲亢，T3、T4以及TSH水平升高，发生甲亢的概率小于3％。干扰素不能用于重度或重型肝炎的治疗，也不能用于治疗失代偿期的肝硬化患者，否则可能引起患者肝功能急剧恶化。
　　
　　6乙肝抗病毒治疗并非一劳永逸，一蹴而就，治疗有可能需要几个疗程，或是更换治疗方案。使用抗病毒治疗，即便是获得怎样的效果，也可能是暂时性的，抗病毒治疗一个疗程和周期，不会解决一切问题，抗病毒治疗需要长期坚持，反复多次，有时需要更换治疗方案。一个乙肝患者一辈子有可能进行多次的抗病毒治疗，累积的治疗费用需要数万元，甚至几十万元。我国乙肝病毒e抗原阴性患者约占乙肝患者总数的40％，这些病人多数为基因C型，容易发生前C／1896变异或C区C基因启动因子／1762变异。这些患者抗病毒治疗难度大，不易获得持久应答，复发率高，需要更长时间的治疗和经费投入。目前认为长效干扰素对于e抗原阴性乙肝疗效较好，但是长效干扰素的昂贵价格是广大患者难以承受的。不少乙肝患者肝功能检查轻度异常，ALT40～79单位／升，不是抗病毒治疗的理想水平，根据要求，此时需要患者进行肝穿组织学检查，了解肝组织炎症和纤维化的实际情况。肝穿检查需要一定技术和相当高的病理检查水平，一般医院不具备这种能力，即便是患者和医院有心进行这个项目的检查，也未必都有这个条件，患者需要长途跋涉，来到大城市中心医院检查，相当麻烦。另外肝穿检查也有一定风险和痛苦，患者是否愿意接受这个项目的检查，也难以定论。为了有针对性地、准确地为患者提供安全有效的抗病毒治疗方案，抗病毒治疗之前需要进行干扰素抗体检测、乙肝病毒基因分型、以及肝穿检查。这些检查技术要求高，费用较贵，一般医院尚难普及，这无疑加大了抗病毒治疗的难度。
　　
　　7.一些医师认识不到位，满足于保肝降酶等辅助性治疗，不求从根本上治疗。一些医师从稳妥和安全考虑，排斥使用风险较大的抗病毒治疗，他们使用一些保肝降酶降黄药物，将患者的肝功能恢复正常就可以了，这样一来，患者的病情暂时得到缓解，但是过一段时间，肝功能有可能再度异常。治疗只采用扬汤止沸的临时措施，而不采用釜底抽薪的抗病毒治疗，久而久之，病情仍有可能向肝硬化演变和发展。抗病毒治疗要闯过价格经费关、长期服药关、治疗时机关、不良反应关、病毒变异关等等难关，才能顺利实施。
　　
　　8.医师和患者不能客观地看待抗病毒治疗的效果——高估或低估抗病毒疗效。有些医师和患者，错误地认为只要坚持治疗1个疗程，就会获得理想的效果，但是一旦治疗受挫，结果不理想，就全盘否定抗病毒治疗。有些医师和患者过度怀疑抗病毒治疗的效果。所以抗病毒治疗难以进行。
　　
　　9.乙肝抗病毒新药不断推出，患者最想等到一种最理想的特效药。乙肝抗病毒药物层出不穷，推陈出新的速度较快，近期内已经有长效干扰素、阿德福韦、恩替卡韦等多种抗病毒药物先后问世，患者到底该选择哪一种，心中无数，专业医师也没有积累起使用这些药物的经验，说不清楚哪个好。绝大多数临床资料都是缘于国外，我国自己尚无使用过第一手资料。因为新药不断推出，每一个新药都会有一点进步，所以广大患者企盼等到最好的药物问世，能够彻底治愈乙肝。
　　
　　10.许多不可测因素增加了乙肝抗病毒治疗的难度。一些容易被忽视的因素实际左右着抗病毒治疗的实施和预后，这些因素包括：患者的文化程度、思维方式、人际关系、性格类型、生活环境、处世态度、生活方式、工作变迁、精神类型等，以往在进行抗病毒治疗抉择之前，考虑的几乎都是病毒载量、病情轻重和病人的经济状况等，对于以上诸多因素极少顾及，其实抗病毒是否可以顺利进行，以及疗效是否理想，和以上诸多因素关系相当密切。