谨慎使用拉米夫定治疗乙肝

　　拉米夫定是核苷类抗病毒药物，1998年起正式用于治疗乙肝，曾经风靡一时，迄今为止治疗病例超过20万人次，随着治疗时间的推移和长期观察，该药的问题逐渐暴露出来。选择使用拉米夫定治疗乙肝一定要慎重，以下简要介绍一下该药主要存在的一些问题和合理使用方法：
　　
　　1先喜后忧的现实。拉米夫定治疗开始后2周内血清中的乙肝病毒水平迅速降低，抑制率超过基础值的90％，基础病毒水平较低的病人，90％以上可以出现血清乙肝病毒DNA检测转阴；病毒基础水平较高者，服药后1个月内病毒水平迅速降低，然后低水平持续，治疗期间保持稳定，但停药后又逐渐增高。拉米夫定治疗3个月内转氨酶水平逐渐降低，1年治疗期间90％以上病人持续正常。但是治疗1年后问题逐渐出现，已经转阴的乙肝病毒DNA可能又转为阳性，再次转阳概率逐年增多，不少患者转氨酶也再次升高，这种先喜后忧的现实问题非常普遍，导致这种现象的原因是拉米夫定仅能起到抑制病毒的作用，随着治疗用药时间的延长，这种病毒为逃避药物的打击，开始发生变异，最终会出现多种变异病株取代原始的野生株，耐药现象随之产生，这时抽血化验会发现乙肝病毒指标再次转阳，变异后的病毒对于抗病毒药物更具有耐药或抗药能力，病情可能加剧。
　　
　　2较窄的适应证，有限的治疗效果。仅限于治疗有活动性病变的病人，对于慢性乙肝病毒携带者无效，在有活动性病变的病人中，只有适应者能获得缓解，仅能抑制病毒复制，不能彻底清除病毒。拉米夫定不能有效地清除体内乙肝病毒cccDNA，故不能有效地彻底清除体内潜伏病毒；不能有效抑制乙肝病毒RNA转录，也不能抑制病毒蛋白质翻译，因此不能抑制包括病毒多聚酶在内的各种病毒抗原表达。在一些患者的治疗中，拉米夫定对乙肝病毒e抗原清除效果差，用药1年后，e抗原转阴率只有19％，e抗原持续阳性的患者，即使出现乙肝病毒DNA转阴，一旦停药，就会出现乙肝病毒DNA转阳，个别病例甚至病情恶化。长期使用容易引起病毒多聚酶YMDD序列突变，产生突变株病毒，使药物疗效降低。引起病毒变异的机会越来越大。耐药变异率以每年14%～20％的速率递增。
　　
　　3遥遥无期的疗程。拉米夫定到底要用多长时间，这的确是一个棘手的问题。早期使用拉米夫定时，曾定为1年，后来看1年根本不够，使用1年后停药，几乎都会出现肝功能和病毒指标“反弹”。《2000年专家指导意见》认为：使用一旦获得乙肝病毒DNA转阴，乙肝病毒e抗原转换为e抗体(即“大三阳”转为“小三阳”)，再继续用药半年，可以停药。实际上获得这样的疗效并非易事，乙肝病毒DNA转阴相对容易，但是e抗原转阴比较困难，出现e抗原／e抗体血清转换更是困难，期待这样理想的疗效，不是短时间的问题，长年累月也未必能达到，达不到这一目的，就需要长期无休止的用药。
　　
　　4停药后的“反弹”，可能使病情明显加重，甚至恶化。不少患者在用药过程中，突然停药，过了一阵(2～3个月)，肝功能开始波动，有的转氨酶升高，有的胆红素升高，病毒复制指标再次转阳，部分病人可能出现肝功能恶化，病情迅速向失代偿状态进展。所以使用拉米夫定治疗无论有效与否都不能突然停药，而应该逐渐减量，缓慢停药。
　　
　　5拉米夫定如何使用?12岁以上慢性乙肝患者，转氨酶升高，乙肝病毒DNA阳性，“大三阳”患者，疗程至少1年，治疗要求达到乙肝病毒DNA转阴，“大三阳”转为“小三阳”，肝功能持续正常后，才能考虑停药。整个治疗过程需要在正规专科医院和正规专家指导下进行，每3个月随访一次。