如何正确使用抗乙肝新药

　　如何正确使用抗乙肝新药
　　
　　
　　解放军302医院　医学博士　刘士敬
　　
　　
　　
　　导　读：
　　
　　
　　
　　回顾治疗乙肝的漫长路程，总是以新药的不断出现为里程碑。每一种新药上市，往往会给乙肝患者带来希望，但因每种新药几乎都有缺陷，所以同时又面临着如何规范使用新药的问题。由于我国乙肝患者众多，一旦某种新药上市，患者常常一拥而上。医生在欠缺经验的情况下，也纷纷开出乙肝新药，使得滥用新药的现象层出不穷。这会给患者的治疗带来不少的麻烦。
　　
　　
　　
　　
　　
　　干扰素和拉米夫定是上个世纪90年代和世纪交替时期出现的两种具有里程碑意义的治疗乙肝的药物。这两种药物的问世，开拓了治疗乙肝的新天地，为乙肝患者提供了有效的治疗手段，但同时滥用药物的情况也随之出现。据我院2002年～2004年进行的一项随机抽查显示，在200名使用过干扰素和拉米夫定的乙肝患者中，滥用或错用干扰素者占31.7％，滥用或错用拉米夫定者占28.4％。也就是说，大约1／3左右的乙肝患者存在不正当使用药物的现象，其主要表现为：①无指征用药：干扰素和拉米夫定作为抗乙肝病毒的主要药物，其第一用药指征就是肝脏组织处于炎症阶段、转氨酶升高至正常上限的2～5倍。而临床上的不少医生却将这些药物视为治疗乙肝的常规用药，不加选择地应用于各种阶段的乙肝患者。尤其是乙肝病毒携带者，本来只需进行医学观察，暂不需进行药物治疗，却也纷纷用上了干扰素或拉米夫定。这些乙肝病毒携带者的机体对乙肝病毒的免疫功能尚处于麻痹阶段，在这一阶段进行抗病毒治疗是无法获得免疫应答的。②任意扩大药物的知应证：干扰素禁用于高黄疸和肝硬化失代偿阶段的乙肝患者，但不少肝硬化腹水患者和重症肝炎患者仍在使用干扰素，这是极其危险的。因为干扰素的免疫激活作用可能会导致这些重症患者的肝功能急剧恶化，甚至会危及其生命。尤其是少儿乙肝患者，在使用干扰素和拉米夫定时应要格外小心，并应在三级甲等医院的专家指导下用药。而12岁以下的儿童则不宜使用拉米夫定。虽然拉米夫定的扩大知应证中包括失代偿期肝硬化和重症肝炎，但患者必须是在正规大医院中接受严密监测的情况下使用。③不能规范地用药：很多乙肝患者往往不遵照医生要求的剂量和疗程用药，使用干扰素和拉米夫定等药时随意停用。还有些乙肝患者用药之前，没有充分认识和估计到治疗的持久性和复杂性，常常盲目开用，用一阵子以后，钱不够了或是感觉良好，便随意停药，结果是导致病情反弹甚至加重，使治疗前功尽弃。
　　
　　毋庸置疑，滥用乙肝新药的危害非常严重，主要体现在以下几个方面：①医疗资源的严重浪费：据调查显示，滥用乙肝新药的比例可达20％～30％。众多药物用到了本不该使用的患者身上，加上滥用药物以后带来的负面作用，如化验、影像学等检查的投入以及医生的各种诊疗活动等，使大量的医疗资源被浪费。②患者的经济负担日益加重：乙肝病毒携带者原本是不应该进行抗病毒治疗的，但不少患者都在使用拉米夫定或干扰素。例如，一个乙肝病毒携带者使用拉米夫定的年均花费应该是6000元左右，而整个疗程长达数年。如果我国一亿多乙肝病毒携带者都来尝试这种疗法，那将意味着有万亿元的支出。③给很多患者带来了肝损害：乙肝新药的长期疗效和安全性仍有待于临床上的进一步观察。阿德福韦、恩替卡韦等药上市前的临床试验对象的数量有限，实验持续的时间较短，不可能监测到患者长期使用后可能会带来的不良反应，加之大多数参加试验的患者病情较为单纯，且多为青壮年，而新药一旦上市会被各类人群广泛使用，一些潜在的问题也就会逐渐暴露出来。据统计，现在我国药物性肝损害的病例以每年3％～4.5％的速度增长其中滥用乙肝新药造成的肝损害也在其中。
　　
　　阿德福韦和恩替卡韦是即将上市的乙肝新药，是新一代的核苷类抗病毒药，已经在美国等地上市或投入临床Ⅲ期试验。经过前期的临床试验，它们已经被证实具有明确的抗乙肝病毒效应，可迅速抑制乙肝病毒DNA的复制，耐受性良好，副作用较少，对于服用拉米夫定引起的乙肝病毒变异株也一样有效，但也会出现一些隐患。由于拉米夫定在我国已被正式使用5年之久，随着患者使用年限的增长，发生病毒变异和耐药的概率也越来越高。这些患者正面临着何时能够停药的问题，如果立即停药，有可能引起病情反复甚至于恶化；如果不停药，病毒已经发生变异，对拉米夫定已产生了耐药性，继续服药已没有任何益处。因此，乙肝患者千万不要把这些乙肝新药当作灵丹妙药，更不能滥用。据国外前期临床试验结果报告，患者若长期大剂量地服用阿德福韦，有可能导致肾功能损害，一旦停药，又可导致肝功能恶化。这一点和拉米夫定其实是一样的。
　　
　　那么，应该如何让乙肝患者正确地使用乙肝新药呢？
　　
　　1．要严格按照中华医学会颁布的用药指南或专家指导意见规范用药。在每一种新药上市的同时，有关部门应该颁布该药的使用指南，包括使用的剂量、疗程、注意事项和知应证，并将用药指南及时下发到各级卫生机构。
　　
　　2．要严格控制新药的应用范围。国家卫生部门应该在新药上市前，明文规定该药的处方权限，明确取药的地点，使患者不能随意在药店中购买到乙肝新药，从而避免滥用药物。
　　
　　3．要对新药有充分的了解。在使用新药前，要让患者签订知情同意书，并建立病情病例观察表，以使其对使用药物可能获得的益处和风险有足够的认识，并能严格地按照医嘱用药。
　　
　　4．要对新药的使用情况进行监控。每种新药上市后，有关部门要成立监控中心，对全国范围内新药的使用情况进行动态跟踪，长期监控，同时还要定期总结，确保资料的完整。