中医治疗病毒性肝炎的验案点评一

病例1：朱某，男，19岁，1995年4月12日初诊。患者1周前开始出现恶寒发热，时有咳嗽，曾按“感冒”治疗，症状不减，2天来又逐渐出现纳差、乏力、恶心、腹胀、右胁部不适、尿黄等症状。查体温37.9℃，巩膜轻微黄染，肝、脾未触及，肝区叩击痛，舌质淡红，苔黄腻，脉浮弦数，血清谷丙转氨酶(ALT)624U/L，谷草转氨酶(AST)460U/L，血清胆红素51.3μmol/L，尿胆红素阳性，抗HAV-IgM阳性，HBsAg阴性。临床诊断为急性黄疸型甲型病毒性肝炎，证属外邪袭表，郁而不解，湿热蕴结中焦之黄疸前期，治以解表清热利湿为法。
处方：麻黄9g，连翘15g，杏仁9g，赤小豆30g，茵陈30g，郁金15g，麦芽30g，砂仁9g，赤芍24g，薄荷12g，滑石15g，木通12g，甘草6g。每日1剂，水煎2次，分早晚温服。服药4剂，恶寒、发热，咳嗽除，表证已解，纳食增加，恶心呕吐止，唯黄疸有所加深，上方撤解表之剂，加入通瘀退黄之药，组成清热利湿、通瘀退黄之方。
处方：茵陈30g，连翘15g，滑石15g，赤芍20g，白芍20g，木通9g，赤小豆20g，郁金15g，白术15g，薏苡仁20g，大黄6g，延胡索12g，栀子15g，麦芽15g，砂仁9g，甘草6g。又进6剂，饮食、睡眠转佳，黄疸明显消退，但仍有乏力、腹胀、右胁部疼痛，查血清谷丙转氨酶86U/L，谷草转氨酶72U/L，血清胆红素34.2μmol/L，体温36.4℃，巩膜轻微黄染，肝脾胁下可及，质软、无触痛及叩击痛，舌质淡，苔薄黄，脉弦滑。病已明显好转，趋于恢复阶段，在上方的基础上适当减用清热利湿之品，加用疏肝健脾之药，达到益气健脾、疏肝解郁、活血止痛、养阴清热除湿之目的。
处方：茵陈20g，赤芍18g，白芍18g，郁金15g，白术15g，柴胡12g，当归15g，栀子15g，滑石15g，黄芪30g，陈皮15g，薏苡仁20g，山楂20g，延胡索12g，牡丹皮12g，甘草6g。半个月后患者精神、饮食、睡眠正常，黄疸消退，自述已无明显不适之感觉，查体无异常，复查肝功能正常。继续守方再服半个月，查肝功能正常，病告痊愈。

点评：分期辨证，谨守病机，灵活用药，方能取得好的疗效。本例患者初诊时证属外邪袭表，郁而不解，湿热蕴结中焦之黄疸前期，治以解表清热利湿为法。经治疗表证已解，病机发生变化，解表之药宜及时撤去，加入通瘀退黄之药，组成清热利湿、通瘀退黄之方。进入恢复期，湿热毒邪已逐渐消除，其治疗应适当减用清热利湿之品，加用疏肝健脾之药，达到益气健脾、疏肝解郁、活血止痛，养阴清热除湿之目的。做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是此病案成功的关键所在。大量临床研究表明，急性黄疸型肝炎在整个发病过程中都有瘀血的病机存在，在辨证用药时注意使用活血化瘀之药，可缩短病程，提高临床疗效，常用的药物有大黄、虎杖、赤芍、牡丹皮、山楂、当归等，本例患者赤芍贯穿始终的用法，就是基于这个考虑。