中医治疗药物性肝病的误案分析三

病例3：吴某，男，47岁，2005年11月8日就诊。患者患腰椎骨质增生多年，腰部疼痛，连及右下肢，活动受限，虽经服用中西药、牵引等治疗，症状不减，甚以为苦。近因搬运粮食腰腿痛明显加重，遂到某医院诊治，前医给予蠲痹汤合黄芪桂枝五物汤加减内服治疗。服药半个月，疼痛明显减轻，继续调治2个月余，患者腰腿痛消失，但又相继出现右胁部胀痛、恶心欲吐、倦怠乏力、身目发黄等症状，经查肝功能、B超等，确诊为药物性肝炎。停服治疗腰腿痛之中药，应用西药治疗1周，症状不减，今来我院，要求服用中药治疗。诊时患者目黄尿黄，胸闷胁痛，急躁易怒，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后尤甚，少气懒言，四肢倦怠，大便溏泄，查舌质淡，苔薄白，脉沉弦，肝功能总胆红素48μmol/L，谷丙转氨酶124U/L，谷草转氨酶96U/L，给予具有清热解毒、利湿通腑益肝作用的养肝护肝汤治疗。
处方：茵陈30g，栀子12g，大黄9g，薏苡仁15g，郁金12g，板蓝根15g，竹茹15g，丹参12g，牡丹皮12g，车前子12g，白芍15g，茯苓12g，佩兰10g，陈皮12g，麦芽15g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服药10天，患者诸症状非但未减，反而出现恶心呕吐、腹痛腹泻等。药后为何无效？仔细分析，此例患者虽然是药物性肝炎，但据中医辨证当为肝郁脾虚型，给予清热解毒、利湿通腑益肝之养肝护肝汤治疗显然失当，遂调整治法用药，以疏肝解郁、健脾助运为治法，方用逍遥散加减……。药后患者恶心呕吐、腹痛腹泻逐渐消失，其他症状也日渐减轻，守方加减调治20天，患者已无不适之感觉，复查肝功能正常。
分析：此为辨病辨证失当，肝郁脾虚型药物性肝炎误诊为湿热蕴结型，致使治法用药失当。在临床中，药物性肝病中医辨证属湿热蕴结型者居多，况且通常认为药物性肝病是药毒对肝脏的损害，所以有相当一部分医者一见药物性肝病就用清热解毒保肝之剂进行治疗。本例患者初治时一见是药物性肝炎，不加分析地就给予具有清热解毒、利湿通腑益肝作用的养肝护肝汤治疗，将典型的肝郁脾虚型药物性肝炎误认为是湿热蕴结型，致使诊断治疗失误。从中医辨证的角度来看，药物性肝病有肝郁脾虚型、湿热蕴结型、痰瘀互结型、肝肾阴虚型、热毒入营型、气滞血瘀型等证型存在，且常有兼夹，临证时应详加辨证，恰当选方用药，并随病情灵活加减，不能拘泥于西医诊断和以往的经验，否则极易出现失误。此例患者的治疗如若初治时能仔细分析，详加辨证，则辨证及治法用药失误不难避免。