病例一：干扰素联合恩替卡韦治疗高载量病毒慢性乙肝

　　患者钱某，男性，29岁，乙肝“大三阳”10年，因发现肝功能异常1周于2008年6月17日就诊。患者10年前高考体检时发现乙肝“大三阳”，平时未作任何检查，1周前因乏力而查肝功能，ALT为240单位/升，AST为140单位/升，继查HBeAg为1450.35S/CO，HBV DNA为7.56×109拷贝/毫升，与患者讨论后给予聚乙二醇干扰素α-2a180微克/周治疗方案，12周后复查，ALT、AST有明显下降，HBeAg下降至280.90S/CO，但HBV DNA定量下降不明显，加用阿德福韦酯10毫克每日1次，8周后患者要求复查肝功能正常，HBV DNA8.26×108拷贝/毫升，HBeAg下降至126.74 S/CO，肝功能转正常，逐改用聚乙二醇干扰素α-2a联合恩替卡韦0.5毫克治疗，据患者要求8周后复查，HBV DNA下降至7.85×103拷贝/毫升，HBeAg为56.45S/CO，继8周后复查HBV DNA达到不可测水平，HBeAg为5.78S/CO，停恩替卡韦，继单药使用聚乙二醇干扰素α-2a，患者在治疗13个月后HBeAg实现血清学转换，继续巩固治疗3个月，仍维持应答反应。停药半年后随访，HBeAg维持血清学转换。
　　
　　HBV DNA高滴度，单用干扰素HBV DNA下降不明显，联合阿德福韦脂由于该药起效慢，HBV DNA下降也不明显，因而加用恩替卡韦，HBV DNA迅速下降。本例患者使用恩替卡韦4个月后，HBV DNA达检测不出水平。对于HBV DNA滴度较高的慢性乙肝患者，无论是否使用干扰素，急需使用强效快速抑制乙肝病毒作用的恩替卡韦迅速抑制病毒，后在干扰素的免疫调节作用下，实现e抗原血清学转换。抗病毒药治疗慢性乙肝，如早期应答不佳远期应答率低，对e抗原阳性慢性乙肝，24周时HBV DNA水平＞300拷贝/毫升者，2年后HBV DNA检测不到者仅50％。因而对HBV DNA滴度较高者，经干扰素α或聚乙二醇干扰素α治疗12～24周后，HBV DNA滴度下降不明显时，建议加用强效快速低耐药的恩替卡韦联合治疗，待HBV DNA检测不出时，经巩固数月后，可停恩替卡韦，单用干扰素α或聚乙二醇α，或再加用阿德福韦酯联合治疗，后者有抑制cccDNA的作用，二者联合治疗有利于HBsAg滴度下降或转阴，甚至发生HBsAg血清学转换，建议经济条件允许的HBV DNA高滴度患者，在使用干扰素12周或初始治疗时联合核苷（酸）类似物抗病毒治疗，效果更佳。