病例十四：慢性乙肝患者饮酒，苦果难咽

　　患者姜某，男性，36岁，经理，乙肝“大三阳”15余年，乏力、纳差、下肢浮肿1月，于2007年3月住我院。患者HBV DNA阳性伴肝功能异常6年，因同事好友服拉米夫定发生病毒耐药，疗效不佳，以及本人工作较忙碌，拒绝抗病毒治疗，而用保肝降酶药物治疗。患者因工作关系，经常应酬饮酒，几乎每日都要250～400克白酒，偶然饮酒500克以上，时有醉酒，2004年B超提示有肝硬化。2007年1月因生意繁忙应酬不断，倍感疲劳，但仍未就医，饮酒照常，1个月后因乏力、纳差、下肢浮肿在家人陪同下到当地医院就诊。查肝功能生化指标明显异常，HBV DNA滴度升高，B超示肝硬化多发结节、脾肿大，因疗效不佳于2007年3月来我院就诊入院。
　　
　　入院时实验室及辅助检查情况如下：
　　
　　HBV M示乙肝“大三阳”，HBV DNA3.09×105拷贝/毫升，ALT为874单位/升，AST为651单位/升，A/G为28.2/41.5克/升，TBIL为69.4微摩/升，WBC为3.2×109/升，HB为11.8克/升，PLAT为56×109克/升，AFP为139微克/升，B超示肝硬化、门静脉14.5毫米、脾肿大、腹水，腹部CT示肝硬化、肝内多发结节，脾肿大，中等量腹水，诊断e抗原阳性慢性乙肝，失代偿期肝硬化，脾功能亢进，门静脉高压。
　　
　　予恩替卡韦0.5毫克/日抗病毒治疗，同时予甘草酸、促肝细胞生长素、谷胱甘肽等保肝降酶静脉滴注，每日补充白蛋白10～20克等对症处理，但患者自觉症状无好转，反而有疲乏、纳差、腹胀明显加重现象。继治疗1周，查HBV DNA4.38×104拷贝/毫升，ALT为264单位/升，AST为431单位/升，TBIL为133.2微摩/升，B超示肝硬化伴脾肿大，大量腹水。经病房医生讨论，停用恩替卡韦，改用拉米夫定100毫克/日治疗，同时加强退黄治疗，继续补充白蛋白及利尿治疗。治疗2周，查HBV DNA2.30×103拷贝/毫升，ALT为161单位/升，AST为281单位/升，A/G为39/39.8克/升，TBIL为60.4微摩/升，患者自觉症状明显好转，继治疗2周，查HBV DNA转阴，ALT为44单位/升，AST131单位/升，A/G为41/39.5克/升，TBIL为42.6微摩/升，AFP56.7微克/升腹水消失，患者自觉症状进一步好转。于2007年6月出院，嘱必须彻底忌酒，继续拉米夫定抗病毒及对症治疗，定期随访检查各项指标。2007年12月（出院半年），查HBV M示转“小三阳”，HBV DNA阴性，ALT、AST正常，A/G为40.6/37.5克/升。继续服药，并定期随访检查。治疗2年余，维持“小三阳”，但HBV DNA3.5×103拷贝/毫升，发生YMDD变异，肝功能正常，加用贺维力继抗病毒治疗，1个月后HBV DNA小于103拷贝/毫升，肝功能正常，B超仍示肝硬化，肝内多发小结节，仍有脾肿大。
　　
　　该患者发现感染乙肝病毒15余年，且查有病毒复制指标多年，每年查ALT升高，由于对抗病毒药物了解不够，而拒绝抗病毒治疗，使肝功能反复波动，肝组织损伤不断加重，更严重的是患者因工作关系几乎每日要应酬饮酒，且每日饮酒量较大，（大多为白酒）并时有醉酒，更是火上加油，入院之前已发生混合性肝硬化（乙肝加酒精肝）。
　　
　　众所周知，乙肝病毒是较难清除的肝炎病毒，乙肝病毒所致肝硬化绝非一朝一夕，而是病毒不断复制，诱发人体产生特异性免疫致肝细胞炎症坏死，肝组织屡遭损伤，肝小叶渐被侵蚀，由此潜移默化数年至数十年，才发展成肝硬化，尤其活动性肝炎，肝功能反复波动或像被虫蛀一样，增生的纤维乘虚伸入，将肝小叶重新划分、重新组合，这样慢性活动性肝炎就发展至肝硬化阶段，或两者并存，可以认为慢性活动性肝炎是肝硬化的前奏，防止乙肝肝硬化应从活动性肝炎抗病毒治疗为重点。
　　
　　嗜酒可致肝硬化。在“美酒佳酿”背后，蕴藏这无穷的隐匿。酒中所含的酒精，对人体所造成的损伤是多方面的，但其最大的隐患莫过于酒精性肝病，严重者则造成酒精性脂肪肝，更有甚者可致酒精性肝炎，两者均可发展至酒精性肝硬化。
　　
　　目前多数研究认为，持续5年以上每日摄入酒精超过40克，有48％饮酒者会有不同程度的酒精性肝病，每日饮80～100克酒精，酒精性肝病危险增加5倍，每日摄入超过160克则增加25倍。每日饮含酒精80克酒即可引起ALT升高，持续大剂量饮酒数周至数月，多数可发生酒精性脂肪肝或酒精性肝炎，若持续大量饮酒达15年以上，75％可发生肝硬化。也有材料发现每日饮含酒精180克以上的酒，数年即可发生酒精性肝硬化，寿命明显较不饮酒者缩短，因而慢性乙肝患者饮含酒精量高的酒较不饮酒者发生肝硬化要早15年左右。
　　
　　本例患者患有慢性乙肝，又每日饮酒继而发生肝硬化失代偿，是一个深刻教训，劝告慢性乙肝患者：①必须无条件戒酒，无论是红酒、白酒还是啤酒，做到滴酒不沾。②节假日或有应酬时应以饮料替代。③不轻信解酒药，这些“药”并不能把吃进去的酒“解掉”，只含有提神作用的物质，使饮酒者感到好像头脑清醒。④定期检查HBV DNA、肝功能、B超和CT，如前二者符合抗病毒条件，必须遵循医生意见进行抗病毒治疗。