张琪治疗鼓胀经验

张琪治疗鼓胀经验 ［孙元莹，等.著名老中医张琪治疗肝硬化临证举隅.中国社区医师，2002；（7）：8］ 张琪，历任黑龙江省中医研究院研究员、主任医师，黑龙江中医药大学兼职教授、博士研究生导师，《黑龙江中医药》杂志主编。著有《脉学刍议》、《张琪临床经验荟要》、《临床经验集》、《张琪临床经验辑要》等著作。张老认为首先要明确鼓胀病因病机。本病初起病在肝脾，情志所伤，肝郁乘脾，脾失健运，水湿内停；若失治、误治，水湿不去，土壅而侮木，肝郁更甚，其结果既可及血而致血瘀，又可使脾气更虚，水湿更盛。肝脾病久必然累及于肾，肾精衰减，而致肾阳不足，命门火衰，则进一步导致脾阳更虚，脾肾阳虚，水湿潴留更甚。本病病位在肝、脾、肾三脏，以肝、脾为本，肾为标，基本病机为肝脾肾功能失调，初起重在肝脾，累及于肾气水血互结而成。
　　其次要掌握辨证要点。以下是张老的两个观点：一是要辨其虚实，鼓胀虽属虚中挟实，虚实错杂，但虚实在不同阶段各有侧重，初起多为肝脾失调，肝郁脾虚，继则肝脾损伤，正虚邪实，最终则肝脾肾三脏俱损。实证多见有气滞湿阻，湿邪困脾，热郁血瘀；虚证则多见脾肾阳虚与肝肾阴虚。二是要辨其气血水孰轻孰重。鼓胀以气滞、瘀血、水饮互结为主要矛盾。腹部膨隆，皮色嫩而光泽，自觉腹胀难忍，叩之如鼓，以气滞为主；腹大状如蛙腹，自觉腹胀不甚，按之如囊裹水，为以水饮为主；腹胀大皮厚色苍老，内有瘀积疼痛，外有赤丝血缕，则为以瘀血为主。
　　在治疗上要注意根据病程和正邪关系，确立攻补原则。发病初期，多以邪实为主，应辨别气滞，水饮，瘀血的偏重，分别采取理气祛湿，健脾利水，行气活血等法，必要时可暂用峻剂利水。攻邪应根据病情缓急，及病人体质的强弱适时采用，攻法针对水湿，有利尿与攻下之不同，利尿包括利水渗湿，利水通淋，常用药有茯苓、猪苓、车前子、泽泻、茵陈等；泻下则水从肠道排出，包括泻下攻积，泻水逐饮，常用药如大黄，商陆，甘遂等。其中牵牛子既能泻水，又能利尿，使水湿从二便排出，其力虽较甘遂、芫花稍缓，但仍为峻下之品，榔片行气消积利水，既能行气消积以导滞，又能缓泻而通便，为治疗肝硬化腹水良药。后期多以正虚为主，当根据脾肾阳虚和肝肾阴虚的不同，施以健脾益肾和滋养肝肾。一般以四逆散合六君子汤加减为主。鼓胀为本虚标实，虚实错杂，应注意“大实有羸状，至虚有盛候”的特点，补虚不忘泄实，泄实不忘补虚，扶正与祛邪相结合，酌情采用攻补兼施。另外也要注意辨别病象。 起病初期多仅觉腹部胀痛，胁下不适，但触之尚柔软；中期腹大如鼓，甚则青筋暴露，腹满，转侧时有振水声；晚期则腹大坚硬，面色黧黑，四肢瘦削，肌肤甲错等。