破裂出血型肝癌的治疗要点

　　边缘型肝癌，或巨块型肝癌，易发生破裂出血。出血有大有小，依癌块位置、大小和血供情况而不同。
　　对于这类情况，急诊救治的“最低纲领”是有效止血，保命；“最高纲领”是在保命的前提下，能够最大限度地清除病灶。
　　针对出血之目的，病灶小者，可试行介入栓塞治疗，以期有效栓塞肝癌的滋养动脉，起到止血的目的。病灶大者，癌瘤破裂口大，甚至癌灶溃烂，既有动脉性出血，也有静脉性出血，介入栓塞往往难以奏效。
　　巨块肝癌，突发破裂，腹腔内大出血，危在旦夕，需要紧急治疗。对于这类患者的救治，我们的经验是，应积极开腹治疗，不但能彻底止血和清除病灶，还能有效地清洗腹腔，以避免腹腔内种植转移。辅以射频消融治疗，可容易地达到“最高纲领”之目标。
　　【典型病例】
　　男性，49岁，警察。发病前身体健壮，但半年内体重减轻约5kg。
　　2004年10月10日，夜间突发剧烈腹痛，疑为“急性阑尾炎”，速来医院就诊。急诊检查发现：脉搏快（126次/分），血压低（72/48mmHg），腹部膨隆明显，腹腔穿刺容易抽出不凝血液。积极补液治疗的同时，行床旁超声检查，发现肝中叶巨大占位性病变，腹腔内大量积液。磁共振检查显示：肝中叶巨大肝癌，最大径为14cm，破裂伴腹腔内大量积血。肿瘤下缘与第一、二、三肝门的关系甚为密切，左、右肝门静脉支紧邻肿瘤下缘走行，并受其压迫，走形异常，切除肝癌已不可能（图29-4）。
　　经过了必要的手术前准备，2004年10月12日急诊剖腹探查，见肝癌巨大，已侵及膈肌，表面裂伤较重，癌灶周围有多量血凝块，腹腔内大量积血。
　　在手术方案的选择上，考虑到切除已不可能，单纯结扎肝动脉止血较难获得满意的近期和远期疗效，遂决定行肝癌射频消融术、腹腔内癌组织清洗术、膈肌部分切除术和腹腔置药物导管术，腹腔内置管以备术后腹腔化疗。
　　先通过多点、持续、高温度的射频消融，使癌灶逐渐缩小、变硬，其内血管毁损，血栓形成，癌灶变得乏血，甚至无血（图29-5）。
　　然后将肿瘤剖开，逐块清除消融过的癌组织，断面止血（图29-6）。
　　再将肝边缘缝合，把剩余的肝癌组织包绕于球形体内（图29-7）。
　　再对包绕后的球形体行射频消融治疗，最大限度地消融残余的癌组织（图29-8）。
　　术后顺利恢复。
　　病理诊断：原发性肝细胞癌，侵犯膈肌。
　　2004年11月，复查磁共振，见瘤体有明显缩小，但其内可见散在活性癌组织，以瘤体周边明显。
　　为了进一步消灭瘤体内的活性癌组织，分别于2004年11月和12月再次行经皮肤穿刺射频消融治疗。
　　2005年1月11日，复查磁共振，显示瘤体又有明显缩小，其内难以见到活性肝癌组织，其余未见明显转移灶。
　　2005年4月，为巩固疗效，再次在CT引导下第四次行经皮肤穿刺行瘤体射频消融术。
　　2005年6月份，磁共振显示：原瘤体的右前方有可疑病灶，遂在CT引导下经皮肤穿刺行可疑病灶射频消融术，并行全瘤体射频消融，以防止瘤体周围病灶复发（图29-9）。
　　2005年12月5日，复查磁共振，未见可疑癌灶。以后每三个月复查磁共振，未见癌灶复发。现已健康存活四年以上。生活质量已完全恢复到手术前的状态。
　　【医师评述】
　　巨块型肝癌破裂可致腹腔内大出血，引起死亡，即使是成功止血，也常因腹腔内癌细胞广泛种植和复发，在数月导致死亡。国内、外文献报道，这类患者的生存期通常不超过半年。
　　本例肝癌体积之大，出血之多，实为少见。至今，已无瘤生存4年以上，满意疗效，实为可喜可贺之事，其良好疗效主要基于以下两点：
　　首先，在急诊手术时，通过积极的射频消融治疗既起到了有效止血的目的，又最大限度地消融了肝癌组织，而不是单纯为止血而止血。肝动脉结扎是临床上救治这类患者常用的止血方法，但这种方法仅是为止血而止血，对肝功能有很大的负面影响，不利于远期疗效。
　　对巨块癌灶的处理是该病例治疗过程中的生花之笔，详见图29-5～图29-8，这样的处理既最大限度地保证了患者的安全，又对癌灶进行了充分的清除，还为术后的后续治疗创造了有利条件。