解读2010版《慢性乙型肝炎防治指南》4大看点

　　自2005年来，国内外在有关慢性乙肝的基础和临床研究上取得了很大进展，为此，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2010年底对2005年版《慢性乙型肝炎防治指南》进行了更新和修订。新指南的变化主要体现在以下4个方面。
　　
　　
　　
　　
　　进一步明确抗病毒适应证
　　
　　针对到底什么时候应当进行抗病毒治疗这个问题，新版指南作出了更加明确的诠释。除了一般的抗病毒标准外，新版指南中还强调，对HBV DNA持续阳性而达不到一般抗病毒标准者，具以下情形之一的也应考虑抗病毒治疗。
　　
　　（1）对ALT大于正常上限且年龄＞40岁者。
　　
　　（2）对ALT持续正常但年龄较大者（＞40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。
　　
　　（3）动态观察发现有疾病进展证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。
　　
　　新版指南中，对于代偿期乙肝肝硬化患者的抗病毒指征也有所变化：不论ALT是否升高，HBeAg阳性者的抗病毒指征为HBV DNA≥104拷贝/毫升（2005版指南中为HBV DNA≥105拷贝/毫升）；HBeAg阴性者的抗病毒指征为HBV DNA≥103拷贝/毫升（2005版指南中为HBV DNA≥104拷贝/毫升）；对于HBV DNA可检测到但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据且无其他原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗。对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。
　　
　　由此可见，新版指南突出强调了要及早对代偿期乙肝肝硬化患者进行抗病毒治疗，以延缓或降低肝功能失代偿和肝细胞癌的发生。
　　
　　
　　
　　
　　引入“优化治疗”概念
　　
　　新版指南引入“优化治疗”概念，即选择符合适应证的患者，进行规范的抗病毒治疗，并通过评估预测疗效和通过及时调整治疗方案来获得更好的疗效。
　　
　　（1）如应用核苷（酸）类似物，应在治疗24周时进行评估，如果HBV DNA完全转阴，则继续原药治疗，如HBV DNA不转阴，则表明患者未完全应答，提示远期存在耐药风险且疗效可能较差，此时应当调整治疗方案进一步优化疗效。
　　
　　（2）如应用干扰素，治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型是预测疗效的重要因素，治疗12周或24周时，HBV DNA水平、HBeAg和HBsAg滴度也是预测疗效的指标。
　　
　　由此可见，患者在进行抗病毒治疗时，早期、定期检测相关指标的变化，对预测疗效、调整方案进而获得更好的治疗效果意义重大。
　　
　　
　　
　　
　　强调耐药管理
　　
　　耐药问题是患者长期以来一直非常担心的问题。新版指南中强调了对于耐药的预防，以用来减轻患者经济和疾病的双重负担，其主要体现在以下几个方面。
　　
　　（1）严格掌握治疗适应证：肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是＜30岁时，不宜开始抗病毒治疗，尤其是不宜使用核苷（酸）类似物治疗。否则，不仅治疗效果不好，而且今后真正需要抗病毒治疗的时候，可能会因为已产生耐药而面临无药可用的困境。
　　
　　（2）谨慎选择核苷（酸）类似物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物，以尽量避免耐药的发生。
　　
　　（3）关于联合治疗：对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类似物联合治疗。
　　
　　（4）治疗中密切监测，尽早对发生耐药者给予救援治疗，如：定期检测HBV DNA，及时发现异常情况以便采取相应措施。2005版指南中提到，对于一种核苷（酸）类似物耐药的患者，可以加用另一种药物或换用更强效的药物进行治疗。但通过实际临床使用，由于换用的药物与原治疗药物存在交叉耐药位点，随着疗程延长，同样会产生新的耐药，疾病进展仍然不能得到控制。因此，新版指南中对出现耐药如何换药做出了更明确的规定，这样会帮助很多患者少走弯路。
　　
　　（5）尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，对某一核苷（酸）类似物发生耐药后改用其他苷（酸）类似物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类似物的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。
　　
　　
　　
　　
　　明确抗病毒疗程
　　
　　抗病毒治疗的疗程问题，即什么时候可以停药，这不仅是医生应掌握的内容，也是患者十分关心的问题。新版指南中就明确了抗病毒的疗程，并指出延长疗程可以减少疾病复发。
　　
　　（1）HBeAg阳性的慢性乙肝患者，使用长效干扰素的疗程为1年，服用核苷（酸）类似物的疗程为达到血清转换后再巩固治疗1年，且总疗程不少于2年。
　　
　　（2）HBeAg阴性的慢性乙肝患者，疗程则更长，聚乙二醇干扰素α至少使用1年，核苷（酸）类似物总疗程不少于2年半。由于核苷（酸）类似物停药后复发率高，延长疗效可减少复发。
　　
　　为了获得较好的治疗效果，患者在抗病毒治疗时一定要听从医生的建议，切勿自行停药。