如何真实评价治疗乙肝的疗效

　　乙肝患者开始治疗后，如何观察治疗是否有效，一般应从以下几个方面着眼：
　　
　　1观察治疗后症状和体征是否有所改善治疗前乙肝患者如果身体感到明显不适，肝炎症状突出，如疲乏无力、食欲不振，肝区疼痛、恶心、腹胀等，经过治疗后(一般需要几天或1～2周)，患者自觉以上症状明显减轻，食欲增加，身体有劲，感觉良好，可以视为治疗有效。另外乙肝患者体征，如黄疸(皮肤、眼睛、小便发黄等)、肝掌、蜘蛛痣等，治疗后有明显的减轻，也可视为治疗有效。
　　
　　2观察治疗后肝功系列指标是否有所改善治疗前乙肝患者肝功能明显异常，如转氨酶升高、血清胆红素升高、白蛋白降低、球蛋白升高、蛋白比值倒置、胆碱酯酶降低等，治疗后以上肝功系列指标恢复正常或明显改善，也可视为治疗有效，如果肝功恢复到正常状态，疗效可以判定为临床治愈。
　　
　　3观察治疗后肝纤维化指标是否有所改善慢性乙肝患者病史较长者，肝脏组织或轻或重、或多或少都会发生肝纤维化，肝纤维化是形成肝硬化的基础和桥梁，阻断肝纤维化的发展实际就是阻断了肝硬化的形成。患者治疗前后都能够进行肝穿刺活组织检查，对于肝脏实质的炎症和肝纤维化程度的改善情况做出的判断最具有权威性和说明力，如果治疗前患者肝纤维化程度为4级，治疗后降为2级，证明治疗有效。如果患者不愿意做肝穿刺检查，可以通过抽血检查治疗前后的肝纤维化指标，来粗略判断肝纤维化的好转情况，肝纤维化指标包括：血清Ⅲ型前胶原、透明质酸、层粘连蛋白、单胺氧化酶等。如果治疗后，这些指标的数值明显下降，也可视为治疗有效。
　　
　　4观察治疗后B超等影像学指标是否有所改善慢性乙肝患者进行B超等影像学检查，会出现一些明显异常，如B超提示肝区回声增粗或有条索样改变，有结节感等，另外门静脉内径增宽、脾脏增大等，如果经过治疗，发现以上异常均有所好转，也可视为治疗有效。
　　
　　5观察治疗后乙肝病毒复制指标是否有所改善乙肝病毒复制指标是指乙肝病毒e抗原(HBeAg)和乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV　 DNA)，对于反复活动的慢性乙肝患者而言，病毒复制指标往往与病情的变化和发展有关，长期的病毒活跃复制是导致肝脏损害的始动因素，通过治疗，病毒的复制得到有效抑制，病毒数量减少，疾病的活动程度就会下降。观察抗病毒治疗是否有效，主要是观察乙肝病毒e抗原和乙肝病毒脱氧核糖核酸定量和定性检测的结果，有条件的大医院，可以进行以上两项指标的定量检测，如果治疗后，数值逐渐下降，提示治疗有效，没有定量条件的医院可以做定性分析，如果以上两项指标阴转，视为治疗有效。由于目前尚无针对乙肝病毒表面抗原(HBsAg)的有效药物问世，抗病毒治疗效果不拿乙肝病毒表面抗原作为评判对象。
　　
　　综上所述，观察乙肝治疗是否有效应该全面分析患者治疗前后的各种情况，单一的结果改变不能完全说明问题，真实的疗效取决于患者的主要症状、肝功检查指标、病毒复制标志物等多种因素的综合改善情况，疗效标准可定为基本治愈(显效)、好转(有效)及无效3种。基本治愈的标准是：
　　
　　(1)自觉症状消失(症状包括乏力、食欲不振、腹胀、肝区不适等)；
　　
　　（2)肝脾肿大稳定无变动或回缩，无叩痛或压痛；
　　
　　(3)肝功能检查正常；
　　
　　（4)病毒复制标志消失（主要是指乙肝病毒脱氧核糖核酸）而HBsAg（表面抗原）仍可持续存在；
　　
　　（5）以上各项保持稳定1年以上。
　　
　　好转标准是：
　　
　　（1）主要症状消失；
　　
　　（2）肝脾肿大无变动，且无明显压痛或叩痛；
　　
　　（3)肝功能检查正常或轻微异常；
　　
　　（4）病毒复制标志水平降低(滴度较低或P／N值降低)综上所述，长期保持肝功稳定，是判断疗效的重要依据。
　　
　　7　如何真实评价治疗乙肝的疗效
　　
　　治疗乙肝到底怎样算有效，有人认为是病毒指标转阴；有人认为是肝功恢复正常；有人认为是“大三阳”转“小三阳”；有人认为是“澳抗”转阴，那么乙肝治疗到底应该怎样客观地判断疗效呢？以下简要说明：
　　
　　1看看是暂时效应，还是持久效应目前治疗乙肝大多可以获得暂时效应，获得持久效应非常困难。不少发病状态的乙肝患者主要体现在肝功能化验检查反复异常，例如血清转氨酶和胆红素升高，在使用一些保肝降酶降黄药物后，往往可迅速降低转氨酶和胆红素，取得良好的效应，如现有的不少中药，茵栀黄等，由于这些药物价格相对低廉，同时治疗乙肝恢复肝功是临床的第一关，肝功能异常标志着肝脏处于明显的炎症状态，积极消除炎症，恢复肝功是目前治疗乙肝的首选。
　　
　　保肝降酶降黄治疗是我国治疗乙肝的特色，而抗病毒、免疫调节等属于国外引进的治疗方法。临床上常常可以看到使用保肝降酶降黄药物之后，患者转氨酶、胆红素水平迅速下降，恢复正常，但是一旦停药，过不了多久，肝功能又再次异常，转氨酶等又高了起来，为什么使用保肝降酶降黄治疗仅能获得暂时的效应呢?所谓的保肝降酶降黄治疗只是解决乙肝矛盾的表面现象，而对于乙肝病症的实质问题解决没有帮助。乙肝病情活动的根本原因是病毒不断活跃复制以及由此而导致的机体免疫功能紊乱(免疫损伤)，肝功能指标的异常只是这些损伤的外在表现，仅仅改善肝功能，纠正几项指标的异常，对于乙肝病毒复制和免疫功能均无治疗作用和效应，即便是转氨酶等指标获得暂时恢复，其持续正常的时间也不会保持太长，一旦停药，肝功能又会波动起来。
　　
　　抗病毒及免疫调节治疗这一根本性的治疗措施，日益受到重视，也有几种较为有效的药物问世，例如干扰素、拉米夫定和胸腺素等，这些药物的合理使用，可以促使部分乙肝病毒复制指标转阴，部分免疫指标改善，但是这些改善往往是暂时性的，一旦停药或是用药期间发生病毒变异和耐药，病情又会变回到老样子，甚至于恶化，这又是为什么呢?抗病毒及免疫调节虽然是治疗乙肝的根本，但是目前的抗病毒药物却难以完成彻底消灭病毒、捣毁病毒老巢的目的，目前这些药物只能起到部分抑制病毒复制和清除游离在血液中的病毒，对于整合于肝细胞内的乙肝病毒无能为力，对于乙肝病毒DNA的原始发动机——cccDNA没有任何作用，一旦停药，暂时受到抑制的病毒，又会重新活跃复制起来。若想获得持久的抗病毒效应，彻底清除乙肝病毒，一方面要从多靶点切断乙肝病毒复制途径，如抑制病毒核酸多聚酶活性、抑制病毒cccDNA生成、结合病毒外壳抗原、整合和清除过多的抗原；另一方面是增强机体的免疫功能，如激活CTL、NK、LAK细胞、激活抗原特异的B细胞等，改善宿主的抗病毒状态，从而达到抑制病毒复制的目的，遗憾的是虽然上述目标明确，但是将其付诸实施，难度极大，目前也只能达到部分的暂时效应，达到永久的完全效应还是一种遥远的理想。
　　
　　2看看是部分效应，还是完全效应治疗乙肝期待获得完全效应，这包括以下几个方面的内容：
　　
　　(1)要求患者的症状和体征消失或明显改善，患者身体没有明显不适，不再疲乏、食欲正常、没有恶心和腹胀、肝区不适消失、小便颜色正常、脸色正常、肝掌及蜘蛛痣消失等。
　　
　　(2)肝功能系列指标悉数复常。肝功复常并非仅仅是转氨酶、胆红素两项指标的正常，全面复常包括：整个肝功酶谱均正常，如谷草转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、胆碱酯酶等；白蛋白及球蛋白恢复正常，蛋白比值恢复正常；凝血酶原时间及活动度恢复正常等。
　　
　　(3)乙肝病毒抗原指标和DNA指标均阴转，如乙肝病毒表面抗原、e抗原、核心抗原、乙肝病毒DNA、乙肝病毒前S抗原、乙肝病毒特异性DNA聚合酶、肝组织中乙肝病毒DNA、乙肝病毒变异株等。
　　
　　从目前实际情况看，最好的治疗，也只能获得部分效应，即部分症状得到改善，部分肝功指标恢复正常，部分病毒指标转阴(例如血中的乙肝病毒DNA，乙肝病毒e抗原等)，要求所有的指标都恢复正常，是极不现实的。目前治疗乙肝尚处于积极的探索阶段，还不成熟，还有许多路要走。
　　
　　3看看是自然变化，还是治疗效应无论是肝功能指标(转氨酶、胆红素等)，还是乙肝病毒指标(“大三阳”、“小三阳”、乙肝病毒DNA等)，即便是不经过任何治疗，其性质和数量都会不断发生着自然变化，例如肝组织中的乙肝病毒原始复制模板，每天释放到血液中的病毒数量并不完全一致，有时多，有时少，多时达到1011，少时检测不到，而这些病毒在血液中半衰期只有24小时，这也就是说，血中乙肝病毒的数量每天都在变化之中，这些变化不一定是治疗所引起，如果从抽血化验乙肝病毒指标的数量多少来判断疗效，很难鉴别是自然变化还是治疗效应。另外一年四季中，乙肝病毒的性质也会发生自然的变化，乙肝e抗原、乙肝病毒DNA等，每年自然阴转率可达10%～20％，在乙肝病毒感染的慢性过程中可以出现自行缓解，病人的自觉症状、肝功能指标、各种病毒标记物可以出现自行性消失，经过一段时间后，病情再度复发，症状再现，病毒指标转阳，肝功异常，这种缓解和发作相交替的现象是乙肝发展的必然过程，所以在观察乙肝治疗效果的时候一定要注意乙肝的自限性，研究时需要有对照观察。
　　4看看是真相，还是假象治疗乙肝可能会遇到乙肝病毒指标转阴，但是万不可不加鉴别地一律认为这就是好事，一定要鉴别这时的病毒转阴是实实在在的病毒被清除了，还是病毒变异造成的假象。乙肝病毒在强大的治疗压力下，会发生各种各样的变异，以逃避药物的打击。以往一直认为乙肝“大三阳”转为“小三阳”绝对是件好事，但实际不然，不少“小三阳”乙肝患者病情更加严重，这是因为部分乙肝患者在药物治疗压力情况下(尤其是干扰素治疗)，导致乙肝病毒前C区发生变异，丧失乙肝病毒e抗原合成与分泌功能，表面上检测不到e抗原，这种变异，有可能使病毒逃逸免疫监控，使病情更加复杂化，个别患者病情更加严重。由于治疗使用的药物和方法不同，乙肝病毒变异的位点和形式各不相同，例如编码乙肝病毒表面抗原的蛋白基因发生变异，可以出现乙肝病毒抗原阴性，甚至于表面抗体阳性的慢性乙肝病人，如果遇到转氨酶反复升高，乙肝病毒仅为抗体阳性的病人，不要轻易排除乙肝，最好进行肝穿检查，了解肝组织内部实际情况。那么怎样的情况才能视为真正的疗效呢?
　　
　　(1)患者不仅是乙肝病毒e抗原消失，而且e抗体形成，同时乙肝病毒DNA也阴转，患者肝功能长期稳定于正常水平，自我感觉良好，生活和工作质量上乘。
　　
　　(2)不仅要求血液检查中乙肝病毒消失，最好进行肝穿刺取活组织行病理及免疫组化检查，确保肝组织炎症及纤维化得到改善和控制，肝组织内的乙肝病毒数量减少，甚至于消失。