治疗肝硬化的三合汤加减

三合汤加减
　　【药物组成】黄芪30g，白术、茯苓、车前子、泽泻、赤芍、白芍各15～20g，柴胡、当归各12g，甘草6g，大枣7枚。
　　【随症加减】气虚加党参；腹胀加大腹皮、枳壳；瘀滞加丹参、鳖甲；小便欠利加猪苓、腹水草；有黄疸者去黄芪、大枣，加茵陈、过路黄、田基黄；谷丙转氨酶升高者加垂盆草、蒲公英；舌红无苔、口干合一贯煎加减。药物剂量通常视病情及体质而定，如瘀滞重者赤芍亦可增用至30～60g。个别清蛋白甚低者，短期配合清蛋白静脉滴注。
　　【治疗方法】水煎，每日1剂，早晚分服。
　　【功效主治】疏肝解郁，清热利湿。
　　【临床运用】16例患者，经治疗，痊愈6例，有效8例，无效2例，总有效率875%。痊愈6例中有2例经B超复查已无肝硬化。
　　谢某，男，42岁。刻见腹胀、少尿、乏力10d，纳食无味，尿色偏黄。巩膜及皮肤黄染，面色晦黯，形体消瘦，面部有蜘蛛痣数颗，腹部膨隆如鼓，腹壁脉络显现，按之坚满，叩诊有移动性浊音，双下肢凹陷性浮肿。实验室检查：HBsAg，HBeAg，抗HBc均为阳性，谷丙转氨酶160U／L，谷草转氨酶125U／L，直接胆红素7695μmol／L，间接胆红素5985μmol／L，清蛋白3g／L，球蛋白375g／L，A／G=08∶1。B超检查示：肝硬化腹水，脾大。舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦。辨证：湿热伤肝，气血瘀滞，水湿停滞，虽为本虚标实之证，但以湿热邪实为重。治宜疏肝行瘀，清热利湿。处方：三合汤去黄芪、大枣，加茵陈、过路黄、田基黄、垂盆草各30g，枳壳、大腹皮各15g。治疗1个月，腹水消退，肝功能基本正常，继用三合汤加党参、丹参、鳖甲等以扶正培本，巩固前效。服2个月，肝功能及其他症状均正常。间断服药调理年余，随访5年未复发，肝功能正常，B超检查仅见肝内光点较密，并可参加轻体力工作。
　　【经验心得】肝硬化腹水病机发展是从肝疏泄失常开始，日久则气血瘀滞，正气亏耗，终致水湿停滞不化，积聚于腹而成臌。肝硬化腹水病情变化复杂，多肺、脾、肾三脏正气亏耗与气血瘀滞及水湿停滞相兼，互为因果。因此治疗上不但要审察虚与实的标本缓急，同时要注意三脏功能的调节。根据肝硬化腹水病机，用逍遥散疏肝活血，健脾制水，且肝气顺，则脾、肾功能得健；四苓散畅通三焦水道以利排泄；当归补血汤益气补血，祛瘀生新，有利于促进肝细胞再生，并有助增强利水之功。3方合用起到疏肝、健脾、利湿、扶正祛邪作用，故治疗肝硬化腹水有一定疗效。使用本方加减还须灵活自如，若邪实为重，可暂去黄芪、大枣之滞，增入清热利湿行气等类药助之；若本虚为重，则可加入党参、丹参、鳖甲、灵芝等药以扶正培本；若需标本同治，可执两取中，亦互不违背。如所举案例，先去湿热之壅滞，后扶正固本，均为三合汤进退运用。临证用量择药不必拘泥，关键在于灵活得法，方取佳效。
　　【方剂出处】胡强民三合汤加减治疗肝硬化腹水16例河北中医，2000；22（2）：112