中医治疗淤胆型肝炎的误案分析二

病例2：周某，男，44岁，2006年3月14日初诊。患者2002年9月无明显诱因开始出现纳差、乏力、腹胀、尿黄，遂到某医院诊治，经查肝功能、乙型肝炎“两对半”等，诊断为乙型肝炎。住院治疗1个月余，自觉症状消失，肝功能恢复正常，病情好转出院。之后纳差、乏力、腹胀、尿黄等时有出现，肝功能反复异常，经常服用葡醛内酯片、鸡骨草、护肝片等药以缓解症状，改善肝功能。2005年11月20日因巩膜及皮肤黄染、纳差腹胀、皮肤瘙痒到某医院住院治疗，黄疸持续不退，经多次会诊，确诊为淤胆型肝炎，应用西医治疗1个月余，疗效不佳，特改用中药治疗。当时患者身目发黄，色泽晦暗不鲜明，头晕心悸，身困乏力，右胁部隐痛不适，脘腹痞满，恶心纳呆，厌食油腻，口中黏腻，皮肤瘙痒，小便深黄，大便色淡，溏而不爽，查舌质紫暗，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。前医给予具有清热利湿、化瘀通腑退黄之治疗淤胆型肝炎的验方茵陈蒿汤加味方治疗。服用中药汤剂2周，症状非但未减，反而加重，并出现泛吐清水、腹痛腹泻等，查其舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细。仔细分析，此例患者虽然属淤胆型肝炎，但据中医辨证当为痰湿瘀结型，前医之治法显然失当，遂以健脾化湿、利胆祛痰、化淤退黄为治法，方用茵陈五苓散加减。
处方：茵陈18g，茯苓15g，半夏9g，郁金12g，紫草12g，党参12g，干姜6g，白术15g，薏苡仁15g，赤芍12g，苍术12g，丹参18g，柴胡12g，三七（冲服）3g，连翘12g，陈皮12g，鳖甲15g，建曲12g，桃仁12g，甘草6g，大枣6枚。每日1剂，水煎服。药后患者泛吐清水、腹痛腹泻逐渐消失，黄疸、皮肤瘙痒等症状日渐减轻。守方加减调治近3个月，患者黄疸完全消退，已无不适之感觉，复查肝功能正常。
分析：此为辨病辨证失当，痰湿瘀结型淤胆型肝炎误诊为湿热壅滞型，致使治法用药失当。在临床中，淤胆型肝炎中医辨证属湿热壅滞型者居多，所以有相当一部分医者主张从湿热壅滞立论治疗淤胆型肝炎，前医一见是淤胆型肝炎，不加分析就给予具有清热利湿、化瘀通腑退黄之治疗淤胆型肝炎的验方茵陈蒿汤加味方治疗，将典型的痰湿瘀结型淤胆型肝炎误认为是湿热壅滞型，致使诊断治疗失误。从中医辨证的角度来看，淤胆型肝炎有湿热壅滞型、痰湿瘀结型两种证型存在，且常有兼夹，临证时应详加辨证，恰当选方用药，并随病情灵活加减，不能拘泥于西医诊断和以往的经验，否则极易出现失误。如若前医能在此例患者的治疗用药前详加辨证，则辨证及治法用药失误不难避免。