中医治疗药物性肝病的验案点评一

病例1：朱某，女，40岁。患者因消瘦、盗汗、咳嗽咳痰6个月，1994年2月经查X线诊断为右上肺结核进展期，应用异烟肼片（每次0.3g，每日1次口服）、利福平胶囊（每次0.45g，每日1次口服）、链霉素注射液（每次0.75g，每日1次肌内注射）治疗。两周后出现黄疸，皮肤瘙痒，恶心呕吐，上腹饱胀，食欲减退，疲乏无力，口舌干燥，尿黄少，色如浓茶，大便秘结，查舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑，肝功能总胆红素88μmol/L，间接胆红素68μmol/L，谷丙转氨酶462U/L，尿胆红素阳性，尿胆原＞33μmol/L，血常规检查白细胞8.4×109/L，嗜酸性粒细胞0.08。临床诊断为药物性肝病，立即停用抗结核药物，给予中药茵陈五苓散化裁治疗。
处方：茵陈30g，茯苓24g，泽泻15g，白术10g，陈皮9g，半夏10g，五味子10g，生大黄6g，丹参15g，天花粉20g，沙参15g。服药5剂，黄疸开始消退，恶心呕吐减轻，尿色转淡，大便通畅。守方再服5剂，恶心呕吐缓解，食欲渐增。原方茵陈减半，去半夏、大黄、天花粉，加黄芪15g，怀山药15g，每日1剂，共服2周，黄疸退尽，食欲正常，其他症状也完全消失，复查肝功能正常。1996年7月因肺结核再度复发，当地医生又给予利福平、异烟肼口服，2周后黄疸重新出现，皮肤瘙痒，恶心呕吐，肝功能异常，与第一次发病相似，再次给予茵陈五苓散加减治疗，1个月后转氨酶下降，方中加入丹参20g，当归10g，继续服用2周后肝功能完全正常。
点评：抗结核药易于引发药物性肝病，在停用抗结核药的基础上以清热利湿、保肝降酶为治法，灵活选方用药，效果良好。本例患者因肺结核应用异烟肼、利福平等治疗导致肝损伤，发为药物性肝病，病证合参属中医学“黄疸”的范畴。因药物损伤脾胃，蕴湿酿热，致湿热互结，熏蒸肝胆，肝胆疏泄失司，胆汁不循常道，外溢而发为黄疸。治疗上首选立即停用导致肝损害的药物，在此基础上以清热利湿、保肝降酶为治法，方选茵陈五苓散加减。方中茵陈作为利胆退黄的主药，能使肝细胞坏死程度减轻、血清谷丙转氨酶降低，促进胆汁分泌，并可增加胆汁中胆酸及胆红素的排出量；茯苓、泽泻淡渗利湿；白术燥湿利水；丹参、大黄活血化瘀，祛瘀生新；黄芪益气扶正；五味子酸咸性温，丹参微苦性寒，酸可入肝，以酸味补肝体，苦可清热，两药是降低转氨酶常用的比较有效的药物。诸药合用，共奏疏泄肝胆，清热利湿，清除药物毒性产生的有害物质，恢复肝脏的正常功能之效。由于方药对证，故而药后疗效较好。