中医治疗药物性肝病的误案分析一

病例1：崔某，女，49岁，2006年3月22日初诊。患者患腰椎间盘突出症多年，经常腰腿酸沉疼痛，有时连及右下肢，行走不便。3个月前听人说有个治疗腰腿痛的中药验方，每用必效，且无不良反应，就自作主张按方取药服用。服药后果然效验，1周后疼痛即完全消失，于是按原方配成中药散剂，以便长期服用。服药期间腰腿痛没再出现，但2个月后开始出现纳差、乏力、腹胀，继之又出现尿黄、目黄等，遂到某医院诊治，考虑为长期服用治疗腰腿痛的中药验方引发的肝损害，查总胆红素60μmol/L，谷丙转氨酶286U/L，谷草转氨酶178U/L。临床诊断为药物性肝病，中医辨证属肝郁脾虚型，嘱停服治疗腰腿痛的中药验方，并以疏肝解郁、健脾助运为治法，方选逍遥散加减治疗。
处方：柴胡12g，太子参12g，白芍15g，白术12g，陈皮12g，郁金12g，当归12g，茯苓15g，车前子12g，建曲12g，山楂12g，竹茹10g，甘草6g，大枣6枚。每日1剂，水煎服。服药1个月余，纳差、乏力、腹胀、尿黄诸症状不减，肝功能没明显改善。引发肝损害的药物已停用，辨证准确，治法用药得当，为何药后无效？是否有其他原因？后经详细询问病史，方知患者10年前剖宫产时曾输鲜血400ml，是否有病毒性肝炎存在？于是又查乙型肝炎“两对半”、丙肝抗体、甲肝抗体，结果显示丙肝抗体阳性。此乃丙型病毒性肝炎，复加服用治疗腰腿痛的中药验方，诱发肝脏出现明显的损害，单纯按药物性肝病实属不当，遂调整治疗方案，在应用干扰素配合利巴韦林抗病毒治疗的同时，配合以疏肝解郁、健脾助运之中药汤剂。3周后患者乏力、腹胀、尿黄减轻，纳食明显增加，复查肝功能总胆红素21μmol/L，谷丙转氨酶46U/L，谷草转氨酶38U/L。按原方案继续治疗3个月，自觉症状完全消失，复查肝功能恢复正常。之后停服中药汤剂，应用干扰素配合利巴韦林抗病毒治疗1年，患者丙型肝炎病毒复制指标转阴。
分析：此为辨病失当，忽视辅助检查，致使丙型肝炎漏诊。本例患者素有腰椎间盘突出症，服用治疗腰腿痛的中药验方后相继出现纳差、乏力、腹胀、尿黄、目黄等症状，查肝功能异常，诊断为药物性肝病似乎并无不妥，但忽视了诸如乙型肝炎、丙型肝炎等其他疾病也可引发肝功能异常，况且有相当一部分肝炎病毒携带者平时并无明显不适之感觉，遇劳累、饮酒、服药不当等诱因才出现纳差、乏力、腹胀、尿黄等症状。此例患者实属素有丙型肝炎，复因服用治疗腰腿痛的中药验方诱使病情加重，属丙型肝炎与药物性肝损害同时存在，初治时没能详细询问病史，忽视了病毒性肝炎的存在，没能进行病毒性肝炎标志物之检测，结果出现了漏诊，所以药后疗效欠佳。如若临证时能详细询问病史，重视鉴别诊断，及时进行辅助检查，则漏诊不难避免，误诊误治自可克服。