王灵台诊治肝硬化腹水经验（三）

肝硬化腹水晚期
　　若病势发展到危重的第三阶段，除上述诸证外，更见腹胀如鼓，青筋暴露，尿少，便溏，甚者呕血，便血。其舌质暗红，苔白腻，脉沉细。此乃肝脾累及于肾，肾失主水与封藏之能，有气、水、血、痰兼见之症，为肝失疏泄，三焦失司，决渎开合不利，脾失转输，津液不能上输于肺，浊降之势更趋严重，致水停腹中。肝失藏血，脾失统血，血溢脉外则吐血、便血。此期肾气渐衰，肝脾功能失调，治以行血兼化痰利水，疏利气机与理脾补肾相兼。王师主张以理气、分消之法，常以淡渗之品合理气健脾治之，方选黄芪防己汤加减，药用苍术、泽兰、半夏、白茅根、大腹皮、黄芪、防己、槟榔、仙鹤草、鳖甲、党参、白术、车前子等。若胸闷腹胀不舒，加杏仁使肺气宣降，通调水道；如腹水大量兼有胸水者，可适当伍入葶苈子，但该药攻水之力宏，故宜慎之又慎；若神识异常，加石菖蒲、郁金，甚者用安宫牛黄丸；大便溏者加用山药、炒白术；出血者加大黄炭，三七粉吞服；腹胀甚加大腹皮（子）、莱菔子等；若见畏寒肢冷之脾肾阳虚证，则可以附子理中汤合真武汤化裁，酌加淫羊藿、山茱萸、枸杞子等补肾之品。
　　王老认为，本病既有痰血瘀阻、腹水邪实，又有肝脾肾三脏虚损。虚中夹实，实中夹虚，虚实夹杂；其正虚为本，邪实为标。因此其治疗在于审证攻补兼施。以扶正为本，逐水为标。以扶正为常法，逐水为权变。水液代谢功能失常，“其源在脾”，故拟以调治中焦出入升降为主。气为血帅，恶血久蓄，正气大伤，血失其帅，焉能自行？如不补气养血扶正，健脾化痰，而单纯寄于活血利水药物，则会往返徒劳，难以收效。活血首先要照顾到气虚或气滞，治气又要考虑到血虚与血行，气血不能分割，故当以补气养血，健脾化痰，而以平和之品利水，再加软坚柔肝之味为宜。活血化瘀为治肝硬化腹水之常用方法，但活血慎用破血攻伐之品，当以养血活血或理气活血为先，或以补为先，以补为通，不忘实脾以治肝，并攻补兼施。切忌以“舟车丸”之类扬汤止沸，徒伤其正，更勿以三棱、莪术之属落井下石，雪上加霜。诚如关幼波先生所言，“当以无形之气胜有形之血”，见水不制水，见血不治血，气旺中州运，无形胜有形。因此，健运脾胃，以无形之气而胜有形之水、血，有着十分重要的作用。
　　王老还认为腹水消退后当以扶正固本、健脾补肾，勿忘调肝理气。健脾以培土筑堤，补肾以疏通下源，调肝以疏利气机，使“水津四布，五经并行”，王师根据古训“鼓胀病根在脾”（《沈氏尊生书》），“补肾不如补脾”（《证治准绳》），“脾升肝也升，故水木不郁”（《四圣心源》）之言，强调肝脾肾三脏同治。总之，王老在临床实践中积累的这些宝贵经验，启迪我们更应潜心研究，在继承中发掘祖国医学遗产。