肝硬化的临床表现
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通常起病隐袭，病程发展缓慢，症状亦较轻微，可潜伏数年至数十年，因肝具有极强代偿能力，早期症状常不明显。少数大片肝坏死者发展较快，可在3～6个月出现肝硬化。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期，实际上两期并无明显界限，疾病某一阶段两期亦可相互转化。
1.代偿期症状轻微，缺乏特异性。乏力、食欲缺乏是常见的症状，不仅出现的早，而且较突出。可有腹胀、恶心、上腹部不适、隐痛、腹泻等。其症状一般多呈间歇性，常因劳累或其他疾病而诱发，经休息或治疗后缓解。轻度肝大，质地结实或偏硬，无压痛或有轻度压痛。轻或中度脾大。肝功能多正常或轻度异常。 2.失代偿期症状明显，以肝功能减退和门脉高压征两大类表现为主，同时可伴有全身多系统症状。以下为肝功能减退临床表现。 （1）全身症状：一般情况和营养状况较差，消瘦乏力，精神不振。皮肤干枯粗糙或水肿。面色灰暗无光泽或黝黑，即肝病面容。可有低热、舌质鲜红光剥、夜盲症、多发性神经炎等。肝掌和蜘蛛痣是肝硬化的一种特征性表现。手掌大小鱼际、手指掌面和尖端充血发红，称肝掌。面、颈、上胸、肩背、上肢等上腔静脉引流区域常有蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张。蜘蛛痣的出现和消退与肝功能状态有关，肝功能损害严重时，蜘蛛痣数目增多、体积增大，肝功能好转后则减少或缩小。蜘蛛痣和肝掌的形成与雌激素增多和未被肝灭活的血管舒张活性物质有关。 （2）消化道症状：较代偿期更加明显，常有食欲缺乏，甚至畏食或早饱，进餐后常感腹上区饱胀不适、恶心、呕吐等消化不良症状。稍进食蛋白质或油腻肉食，易发生腹泻。腹胀较为常见和显著，严重时出现鼓胀和便秘。大量腹水时常伴有胃食管反流。这些症状与门脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍、胃肠运动功能降低及肠道菌群失调有关。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中或重度黄疸，提示肝细胞进行性或广泛坏死，提示预后不良。 （3）出血倾向及贫血：常有牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜，胃肠道出血，女性月经过多等倾向，此与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。病人常有不同程度贫血，系营养缺乏、胃肠吸收障碍和出血以及脾功能亢进等因素所致。 （4）内分泌紊乱：许多激素在肝内灭活，肝功能减退时可出现各种内分泌失调，主要有雌激素、醛固酮和血管升压素增多，雄激素减少，也可有肾上腺糖皮质激素减少。性激素紊乱时，男性常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落和乳房发育等；女性有性欲减退，月经失调、闭经、不孕和乳房萎缩等。肝功能改善后上述现象可以好转。 醛固酮和血管升压素增多可使尿量减少和水肿，此对腹水形成和加重也起重要促进作用。肾上腺糖皮质减少时，常有皮肤色素沉着。肝功能减退尚可使胰岛素、生长激素、高血糖素浓度增高，外周出现胰岛素抵抗，引起糖代谢紊乱，甚至发生肝源性糖尿病。 （5）门脉高压征：门脉系统因其阻力增加和门脉血流量增多而形成门脉高压。脾大、侧支循环的建立与开放、腹水是门脉高压征的3大临床表现。侧支循环的开放对诊断门脉高压征具有特征性意义。 ①脾大：脾因长期淤血和脾单核吞噬细胞增生而增大。一般为轻、中度肿大，少数重度脾大可平脐或超过脐下。上消化道大出血时，脾可暂时性缩小，甚至难以触及。脾功能亢进时全血细胞减少，即白细胞、血小板和红细胞减少。 ②侧支循环的建立和开放：门脉压力增高超过200mmHg（1.96kPa），消化器官和脾的回心血流经肝受阻，促使门静脉系统与腔静脉之间形成侧支循环。临床上较重要的侧支循环有3组，其一为食管和胃底静脉曲张，常因食管炎、胃食管反流、粗硬食物损伤或腹内压突然增高而破裂出血；其二为形成腹壁和脐周静脉曲张，后者可见曲张静脉以脐为中心向上及耻区延伸，状如水母头；其三为痔静脉曲张，血流自门静脉系的直肠上静脉逆流到下腔静脉的直肠中、下静脉，明显扩张形成痔核，破裂时引起便血。 ③腹水：是本病最突出的临床表现，常提示肝硬化已进入失代偿期。腹水发生前，常先有下肢水肿和肠腔内胀气。少量腹水不易检出，有时仅靠超声才能发现。腹水形成后，腹胀感明显，患者直立位时耻区饱满。大量腹水时，腹部膨隆呈蛙腹；可见脐下垂（从剑突至脐的距离大于脐至耻骨联合的距离，是有一定诊断价值的体征）或脐疝。高度腹水时可出现心悸，呼吸困难或过度呼气综合征。 （6）肝体征：肝大小及硬度与肝内脂肪浸润程度、再生结节和纤维化程度有关。肝质地硬，边缘锐利。早期肝轻度大，表面尚平滑；晚期肝缩小，可触及表面结节或颗粒。通常无压痛，肝细胞进行性坏死或炎症时可有压痛。 |
