肝硬化肝郁脾虚、水湿泛滥验案

　　验案1
　　张某，男，64岁。
　　患者罹肝硬化、糖尿病20余年。近因腹水，再度入院。症见腹胀满如箕，腹皮筋脉怒张如网状，腹部叩诊有移动性浊音，下肢水肿，大便偏干，纳差，面色黧黑，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦涩。血糖尚在正常范围。
　　此为脾虚肝瘀，气不化津，水湿泛滥，治拟健脾益气、温化水湿。
　　太子参10g，连皮茯苓120g，白术10g，陈皮8g，川附子8g，炙甘草5g，白芍15g，莪术8g，茵陈15g，车前草15g，神曲10g。
　　6剂药后下肢仍水肿，近日阴囊出现水肿，知水湿泛滥之势尚未遏止，重拟健脾温肾利水法。
　　太子参15g，川附子8g，连皮茯苓20g，泽泻10g，猪苓10g，白术10g，白芍10g，茵陈15g，姜皮10g，冬瓜皮10g。
　　连投20余剂后，下肢水肿退尽，腹渐柔软，阴囊肿消复原，纳谷增进，二便调和，舌苔薄白，脉势较前和缓。惟B超复查尚有少量腹水。又守方佐入消症破积之品，再调治月余，腹水告愈。诸症稳定而也院。
　　按：患者肝病20余载，腹臌如箕，青筋绽露，阴囊肿大，下肢水肿，成为臌胀难治之证。据肝病既久，必传其脾，脾虚不能制水，水湿逗留，五脏之病，穷必及肾，此肝脾肾三脏俱病，且兼瘀滞，可谓又难治中这难治也。遵“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，不惟治肝，重在健脾，冀其带病延年。然此例阴水之患，不只脾虚失其运行之职，且肾阳亦惫。蒸化、鼓动无权，脾肾阳虚则阴邪用事。故于健脾中佐入附子，实釜底增薪法。健脾不利水，其肿难消，故二诊仿四苓、真武汤意，肿势顿挫，可谓利水即是“实脾”，待脾气渐复，再佐消症破积，或佐以养阴生津之品，更体现出正虚之体，扶正祛邪之法度。
　　医案出处：《高辉远临证验案精选》
　　验案2
　　高某，女，75岁。1976年10月5日初诊。
　　腹部胀大如臌，为时已久。腹部逐渐胀大如臌，为时已久，面部及腿部微肿，气喘气胀，不能弯腰，口中乏味，口渴，纳少，大便日行数次，便溏，小便短少，曾用中药治疗，未见好转。经检诊为：血吸虫病肝硬化腹水。舌苔白干，脉弦，肝脾大，腹胀如臌，有移动性浊音。
　　治以疏肝健脾，行气利水。
　　柴胡9g，白芍9g，炒白术9g，生鸡内金9g，生姜3片，厚朴9g，葫芦壳30g，炒枳实9g，茄楠沉香6g，橘红9g，炒莱菔子15g，大腹皮9g，白茅根30g。
　　二诊：服上方6剂，病情略有减轻，原方加减，再进5剂。
　　柴胡9g，白芍9g，炒白术9g，生鸡内金9g，厚朴9g，葫芦壳30g，炒枳壳9g，车前子18g，大腹皮9g，橘红9g，白茅根30g。
　　三诊：服上方5剂，腹水迅速消退，腹胀，喘气渐平，饮食增加，精神好转，大便日行一二次，小便清长，仍以原方略有加减，带药10剂，嘱其回家自理。
　　柴胡9g，白芍9g，炒白术9g，厚朴9g，炒枳壳9g，橘红9g，大腹皮9g，泽泻9g，广木香9g，丹参9g，白茅根30g，炒莱菔子9g。
　　按：血吸虫外侵，肝脾大，运化功能失常，腹水致腹大如臌，年老体弱，药忌峻猛，只宜以疏导之法，使其水下行。
　　医案出处：《万济舫临证辑要》
　　验案3
　　许某，男，30岁。1958年11月20日初诊。
　　腹部肿胀，伴有口苦，咽干，心烦易怒，但又不喜作声，尿少，便干。过去有嗜酒史，每次半斤。西医诊断为肝硬化腹水。中医诊为单腹胀。脉两尺涩，两关大，左关尤盛，舌苔微黄。
　　此应从肝郁脾虚为主考虑，拟用柴胡郁金汤加味治之。
　　柴胡15g，川郁金9g，黄芩9g，炒枳壳9g，郁李仁12g，泽泻12g，旋覆花9g，青皮6g，厚朴6g，白芍9g，三棱3g，莪术3g，葛根花9g，砂仁4.5g，豆蔻仁4.5g，陈皮6g。4剂。隔日1剂。
　　11月28日二诊：自述服中药大见效，肚子不胀了，腹肿也减少了；只是消化仍不好，肚子里感觉有气体在窜动。舌有黄苔，脉搏微数。11月20日处方，加茵陈24g。5剂。隔日1剂。
　　12月8日三诊：服药见效，患者肚子逐渐变软，大便干稀不等。脉较大，拟原方三剂后，继用化臌丸如法。
　　莱菔子（炒熟）180g，香附（醋制）90g，陈香橼120g，陈皮60g，三棱（醋炒）60g，莪术（醋炒）60g，泽泻60g，茯苓30g，山楂（去核）30g，青皮30g。共为细末，神糊丸，豌豆大，每服适量。如30丸、40丸，以感觉合适为宜。
　　12月12日四诊：患者精神好转，服前汤工时，下泻二三次，肚子消减已不发胀。因为丸药尚未配成，要求再吃几剂汤药。11月20日方，11月28日加味。3剂。隔日1剂。
　　按：单腹胀指腹部胀大，而四肢如常而言。从中医辨证，由于肝气郁结，脾胃衰败，水气不化，谷气不运，再加精神因素，浊气滞塞于中而成。需要汤丸结合，交替服用。先汤剂取得初步效果，然后继用丸药，巩固疗效。
　　初诊处方为柴胡郁金汤加味，疏肝理气，枢转肝脾功能，以及利尿消肿，消坚破积，解酒毒为治。经一二诊服药9剂后，腹部渐渐变软，大便比较畅通，小便比较清利。在这样基础上，乃配服化臌丸，使谷气得运，水气得化，浊气得开，缓缓取效。
　　医案出处：《刘星元临证集》
　　验案4
　　张某，男，42岁。1970年4月4日初诊。
　　腹大胁胀，乏力月余。1个月前因生气后，觉腹胀而大，胀及胁肋，纳差，食后胀甚，嗳气，身困乏有，精神不支，小便短少，大便不畅，诸症与日俱增。皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，静脉怒张明显，叩诊有移动性浊音，有大量腹水，腹围115cm，双下肢肿胀，肝脾未触及，压痛不明显，但剑突下压痛明显。肝功能：黄疸指数8U，谷丙转氨酶440U。总蛋白58g/L，白蛋白26g/L，球蛋白32g/L。形体消瘦，面色晦暗无华，精神较差，语声低微，善叹息，腹大如鼓，胀满不适，按之陷指，启而不复。舌质淡红，苔薄微黄，脉象弦细。
　　辨证属肝郁气滞，横逆犯脾，运化失常，水湿气聚，腹大胀满。治以疏肝解郁，扶脾健运。
　　柴胡9g，青皮9g，郁金9g，香附12g，白芍6g，白术9g，山药18g，茯苓15g，陈皮9g，枳壳9g，莱菔子6g。5剂。水煎，分3次服。
　　4月9日二诊：腹大胀满稍有减轻，食欲好转，余症同前。病非一日，根深蒂固，难求速效，欲速则不达，必须缓图良效。原方加广木香6g，大腹皮9g，以加强理气利水之功。再进5剂，用法同前。
　　4月15日三诊：小便增加，腹胀减轻，余症好转，继守上方，再进5剂，用法同前。
　　4月20日四诊：腹胀消减大半，小但量次均增，诸症转佳，但右胁隐隐作痛，原方加延胡索9g，川楝子9g。5剂。用法同前。
　　5月6日五诊：服上药后，患者自觉很好，自购上方，续进10剂，腹水消退，病情好转，除食后腹有胀感外，余症已不明显，原方加黄芪15g，党参6g，大枣3枚调，以健补中气，去柴胡、青皮，防其疏发太过而耗津伤液。嘱药后如无不良反应，可连续服用多剂。
　　6月2日六诊：上方连服20余剂后，诸症悉平，获临床治愈。
　　按：肝喜条达而恶抑郁。该案始于情志不遂，郁怒伤肝，横逆犯脾，肝病及脾，肝脾同病。且肝病胁痛，脾病腹胀，主症已备，治宜肝脾同治，故选用善于疏肝解郁之柴胡、郁金；配理气见长的香附、青皮等消胀除满。初见成效后，去柴胡、青皮，孜其过伐耗伤正气，配以参、芪、大枣，加强健脾助运。从接诊至治愈，始终不忘“治肝当先实脾”之理，使脾气得健，肝气得舒，水湿无存，肿胀自除。
　　医案出处：《刘选清临证经验选》
　　验案5
　　柳某，男，43岁。
　　反复腹胀，尿少2年余，曾在当地住院诊断为“肝硬化腹水”，经对症治疗后病情好转。但近1个月来又觉腹胀，神疲乏力，纳差乏味，经中西医对症治疗效果不理想，而转请张师会诊。现症：面色萎黄少华，气短神疲乏力，纳差乏味，口不干亦不苦，尿少便溏，平时性情急躁，腹部膨隆，腹皮稍绷急，脐微突出，腹壁青筋微露，左中上腹部可触及块物，有轻度压痛，双下肢微肿。舌质暗淡，苔白，脉虚弦。
　　此为水臌挟瘀，脾虚肝郁，水邪泛滥，正虚邪实。治以健脾疏肝，行气利水。
　　当归15g，白术12g，白芍15g，川芎10g，茯苓15g，泽泻12g，大腹皮15g，枳壳10g，厚朴12g，薏苡仁30g，白茅根20g，三七粉（冲服）6g，茜草12g，生山楂20g，鸡血藤15g。7剂。每日l剂，水煎，分2次温服。
　　大黄虫九，每次3g，每日3次。
　　护肝片每次4片，每日3次；维生素C，复合维生素B片各2片，每天3次；氢氯噻嗪及氨苯蝶啶每次各1片，每日3次，每周服4天停3天。
　　二诊：服药1周，尿量明显增加，腹水开始消退，腹胀亦减，其余各症亦有所改善。前方去枳壳加炒鳖甲20g。中成药及西药继续服用，剂量用法同前。
　　三诊：上药连服1月（两种西药利尿药从第3周起改为各l片，每天2次，第4周起改为每天1次，每次各1片）。现腹水基本消退，仅有轻微腹胀，下肢水肿症除，尿量每天维持在2000ml左右，饮食增加，精神好转。
　　为巩固疗效改用当归芍药散加党参15g，黄芪15g，鸡血藤15g，丹参15g，炒鳖甲15g，土鳖虫10g，三七粉（冲服）5g，郁金15g。并加用金水宝胶囊，每次5粒，每日3次；大黄虫丸，每次3g，每日2次。停用西药利尿药及护肝药。有时根据病情，中药作稍稍调整，前后治疗3～4个月，诸症消失，恢复正常。
　　按：臌胀病的治疗，历代医家积累了很多经验，从病机来看不外平邪实与正虚两个方面。而实邪包括瘀、痰、湿浊、热毒几个方面；正虚包括气、血、阴、阳之亏虚。从临床角度来看，气虚、血虚、阳虚则易治、预后也好，若为阴虚，特别是肝肾真阴亏损而挟瘀或挟湿者尤为难治，预后欠佳。本例患者虽近中年，张师认为其证属脾虚挟瘀，肝木乘土，水湿泛滥，为虚实挟杂以实为主，治疗重在祛邪，邪祛则正复，后期改用调肝养血活血，健脾利湿以善其后。
　　医案出处：《张志钧验案精选》
　　验案6
　　姜某，女，53岁。1990年3月28日诊。
　　素患胃痛，时而攻撑胀满，境遇不遂，常常郁怒愤懑。迭经市、县等地医院检查，诊为“肝炎后肝硬化”。近1年来，渐渐腹大如鼓，上绕青筋。B超示：肝肋下2.5cm，脾肋下3cm，中度腹水。众医针药并进，腹水消退后很快复发，且症状有增无减，病势日益沉重。子诊之，腹如抱瓮，转侧困难，胀痛难忍，不思饮食，神疲乏力，面色萎黄不泽，便溏溺涩，日小便量仅800ml左右，脉沉而弦，舌质暗红，苔薄腻少津。
　　此肝气不疏，情志不展，遂使脾土受困，而失升降之机；虚处留邪，旋成臌胀之患。仲景谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”
　　故治当以敦崇土德，健脾运中，和肝疏郁，行气利水为法。方用健脾和肝饮加减：
　　党参20g，白术30g，茯苓皮30g，柴胡6g，枳实12g，郁金12g，合欢皮15g，萱草根12g，炒莱菔子15g，延胡索12g，鸡内金12g，大腹皮30g，泽泻15g，五加皮30g，冬瓜皮30g，木瓜10g，牵牛子（研末、冲服）10g。3剂水煎服。
　　3月31日二诊：小便增多，腹胀大消，饮食稍增，精神转佳。续服前方。3剂后，食欲大增，脉转柔和，腹胀满完全缓解，B超示腹水少量，肝脾仍大，胁下微痛，此正气已复，瘀结未消。
　　丹参30g，川贝母15g，郁金12g，鳖甲15g，炮穿山甲10g，三棱10g，莪术10g，鸡内金12g，延胡索12g，佛手12g，砂仁30g，木瓜10g，水煎服。
　　5剂后，胁已不痛，B超示：腹水消失。为防病情反复，继用健脾和肝饮送服三甲散（鳖甲、穿山甲、鸡内金）以善其后。调理月余，健逾往昔。1年后随访，旧恙未作。
　　医案出处：《张鹳一医案医话集》
　　验案7
　　张某，男，64岁。
　　患者罹肝硬化、糖尿病20余年，长期以来延请高师诊治，证情尚稳定。近因腹水，遂再度住院。症见腹胀满如箕，腹皮静脉怒张如网状，腹部叩诊有移动性浊音，下肢水肿，大便偏干，纳差，面色黧黑，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦涩。血糖尚在正常范围。
　　此为脾虚肝瘀，气不化津，水湿泛滥。治拟健脾益气，温化水湿。
　　太子参10g，连皮茯苓20g，白术10g，陈皮8g，川附子8g，炙甘草5g，白芍15g，莪术8g，茵陈15g，车前草15g，神曲10g。
　　6剂药后下肢仍水肿，近日阴囊出现水肿，知水湿泛滥之势尚未遏止，重拟健脾温肾利水法。
　　太子参15g，川附子8g，连皮茯苓20g，泽泻10g，猪苓10g，白术10g，白芍10g，茵陈15g，姜皮10g，冬瓜皮10g。
　　连投20余剂后，下肢水肿退尽，腹渐柔软，阴囊肿消复原，纳谷增进，二便调和，舌苔薄白，脉势较前转和缓。惟B超复查尚有少量腹水。又守方佐人消癥破积之品，再治月余，腹水告愈，诸症稳定出院。
　　按：本案患者肝硬化20余年，肝病久则传脾，脾虚不能制水，肾阳亦衰，鼓动无力，水停为患，高氏拟健脾益气、温化水湿之法治之，方选真武汤（附子、白术、茯苓、芍药）合四苓汤（白术、茯苓、猪苓、泽泻），方药中还含有四君子汤的组成，功能健脾益气。药后患者腹水渐消，又入消癥破积之品调治月余而愈。
　　医案出处：《高辉远临证验案精选》
　　验案8
　　胡某，男，53岁。1958年12月12日初诊。
　　因患肝硬化腹水臌胀，住昆明某医院。询及由来，病者始因患红白痢证1个多月，继后渐感腹胀，逐渐发展而成腹水肿胀之证。余视之，面色黄暗，神情淡漠，卧床不起，腹部臌胀膨隆，已有腹水内积，肝大，触之稍硬，小腹坠胀，小便短少，饮食不进。脉象缓弱，舌苔白滑，舌质含青色。
　　此系下痢日久脾肾阳虚，寒湿内停，肝气郁结而致肝大，肺肾气虚，不能司通调水道、化气利水之职能，遂致寒水内停，日积月累而成腹水臌胀证。法当温中扶阳化气逐水，拟四逆五苓散加减主之。
　　制附片80g，干姜30g，肉桂（研末、泡水兑服）8g，败酱草15g，猪苓15g，茯苓30g，甘草10g。
　　同时以大戟、芫花、甘遂各等量，研末和匀（即十枣汤粉剂），日服6～10g。服后，每日畅泻稀水大便数次，泻后腹水大减，精神稍欠，继服上方，扶阳温化逐水。
　　1959年1月二诊：服上方3剂后，腹水已消去一半多，体重减轻10kg。诊其脉来沉缓，右脉较弱，系脾湿阳虚脉象。左肝脉带弦，系肝寒郁结，寒水内停之象。舌质较转红润，白苔已退去其半，再照上方加减与服之。
　　制附片80g，干姜40g，花椒（炒去汗）6g，肉桂（研末、泡水兑服）10g，吴茱萸10g，茯苓30g，苍术15g，公丁香5g。如前法再服十枣汤粉剂10天。
　　三诊：服药后昨日又水泻十多次，吐一二次，腹水消去十分之八，体重又减轻5kg。患者面色已转为红润，精神不减，舌苔退，舌质亦转红活。小便清长，饮食转佳，已能下床行动，自行至厕所大小便。惟口中干，但思热饮而不多。系泻水之后，肾阳尚虚，津液不升所致。继以扶阳温化主之。
　　制附片80g，干姜40g，砂仁10g，枳壳8g，肉桂（研末、泡水兑服）8g，猪苓10g，茯苓30g，服此方10余剂后，腹水、肝肿全消，食量增加，即告痊愈。
　　按：本案虚实夹杂，故一面用四逆五苓散加味以温阳化水，一面用十枣汤攻下逐水，仅服10余剂就腹水、肝肿全消。可谓有胆有识，有法有方，不愧为现代经方大家。
　　医案出处：《吴佩衡医案》