肝硬化阳虚水泛验案

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　　验案1
　　丁某，男，43岁。
　　胁痛3年，腹臌胀而满3个月，经检查诊为：肝硬化腹水，屡用利水诸法不效。诊见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣漉漉，肢冷便溏，小便短少。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
　　辨证为阳虚气滞，血瘀水停。
　　桂枝10g，生麻黄6g，生姜10g，甘草6g，大枣6枚，细辛6g，制附子10g，丹参30g，白术10g，三棱6g。
　　服药30余剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。
　　按：臌胀形成的基本病机：肝、脾、肾三脏功能失调，导致气滞、血瘀、水裹积于腹内而成。早在《内经》就已论述了本病的证候及治疗方药。《素问·腹中论》说：“有病心腹满，旦食则不能暮食……名为臌胀……治之以鸡矢醴。1剂知，2剂已。”臌胀以是以心腹大满为主要临床表现，其治疗方繁多，本案所用方药为张仲景“桂枝去芍药加麻辛附子汤”加味。《金匮要略·水气病脉证并治》篇说：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子激情主之。”临床凡是大便溏薄下利，若脉弦或脉沉，腹满以“心下”为界的，则用本方，每次用必验；腹胀而两胁痞坚的，则用柴胡桂枝干姜汤，其效为捷；腹胀居中而且利益甚的，用理中汤，服至腹中热时，则胀立消；若小腹胀甚，尿少而欲出不能，则用真武汤，附子可制大其服，则尿出胀消。此上、中、下消胀之法，为治疗肝硬化腹水独到之经验。
　　医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
　　验案2
　　孙某，女，成年人。
　　腹胀如鼓，脐突腰平，转侧困难，卧床已久，大便不行，外疡久溃不敛，气阳大虚，湿浊凝聚不化，腑阳不通，单腹胀之重症也。拟温阳泄浊，调和肝胃。
　　制附片（先煎）3g，焦白芍4.5g，淡干姜1.5g，茯苓9g，姜川黄连0.9g，青皮、陈皮各3g，枳实炭3g。
　　二诊：大便已通，腹胀如鼓，四肢消瘦，脉象细，苔腻。久病阳伤，浊阴凝聚不化，乃单腹胀之重症。前进通阳化浊，尚觉合度，再从原方加减之。
　　制附片（先煎）6g，焦白芍4.5g，淡干姜1.8g，茯苓9g，姜川黄连0.9g，青、陈皮各3g，枳实炭3g，砂仁（杵碎）2.4g，焙鸡内金4.5g，焦六曲9g，炒薏苡仁12g，炒谷芽、麦芽各9g，陈香橼皮4.5g。
　　三诊：腹臌稍松，胸脘作痛，口苦，不思纳谷，舌苔厚腻，脉象细弦。由于寒凉太过，肝胃气机为之不和。拟和肝胃，理气机，以治其标。
　　紫苏梗4.5g，焦白芍4.5g，陈皮4.5g，茯苓9g，砂仁2.4g，左金丸（冲服）1.5g，煅瓦楞子12g，佛手4.5g，沉香曲（包煎）4.5g，浮小麦12g，炒谷芽12g。
　　四诊：单腹胀渐见轻减。食入腹胀，胸闷苔腻，夜寐不安。再拟运化和中治标。
　　制半夏4.5g，北秫米（包煎）4.5g，茯苓9g，陈皮4.5g，大腹皮4.5g，豆蔻壳2.4g，焙鸡内金4.5g，炒木瓜3g，梅花4g，金橘饼9g，砂仁（杵碎）2.4g。
　　按：本案为阳虚湿聚，肝胃不和，诊之时患者气阳大虚，不能耐受攻伐，故一二诊以温阳泄浊，调和肝胃为主；三四诊时腹胀逐步减轻，胸脘作痛，口苦，不思纳谷，肝胃不和症状明显，因此改用疏肝理气、芳香化浊、和胃安神以治其标，是饮食能进，生化之源不绝亦为重要。
　　医案出处：《程门雪医案》
　　验案3
　　曾某，男，46岁。1978年12月30日初诊。
　　患者有肝硬化史6年，1977年底觉腹胀，西医诊断为肝硬化腹水。2次住院，先用利尿药，继则放腹水。现症见腹大如箕，脐眼突出，青筋暴露，畏寒肢冷，头颈胸臂等处有蜘蛛痣，低热口渴欲饮，饮后更胀，便秘，尿少而赤，每日小便量500ml左右。舌质淡胖，舌苔黄糙腻，脉沉弦。实验室检查：锌浊度20U，麝浊度20.6U，总蛋白63g/L，白蛋白16.5g/L，球蛋白46.5g/L，(-球蛋白25%，腹围106cm。
　　此系脾阳虚衰，水湿困聚于中，隧络阻塞，瘀势与水互壅。欲攻其壅，恐元阳暴脱，峻补其虚，虑难缓标急。治惟温阳通泄一法，攻补兼施，标本同治。
　　红参（另煎、兑服）6g，黄芪60g，白术30g，制附片9g，干姜3g，陈葫芦壳30g，生大黄9g，大腹皮、槟榔各9g，枳实9g，虫笋30g，土鳖虫9g，泽泻15g，赤芍12g，茯苓皮15g，白茅根30g。
　　服药7剂，小便量从每天500ml，增至1500ml，大便日泻3次，腹胀顿松，腹水渐退，知饥能食，又服7剂，大便每日2次，小便正常，腹围减至80cm，诸症好转，该用补中益气活血法调理。肝功能复查锌浊度8U，麝浊度10U，总蛋白63g/L，球蛋白23g/L，(-球蛋白20%，3年后随访良好。
　　按：本案患者为脾阳虚衰，水湿困聚于中，隧络阻塞，瘀势与水互壅之候，姜氏以红参、黄芪、白术、附子、干姜温扶脾阳，大补元气，以泽泻、茯苓皮、白茅根利水渗湿，以大黄、土鳖虫、赤芍活血化瘀，攻补兼施，取效卓著。
　　医案出处：《中国百年百名中医临床丛书·姜春华》
　　验案4
　　魏某，27岁，女。
　　以“产后腹胀18日”之主诉于1959年10月12日收住院。入院后西医诊断为“肝硬化腹水”，转中医治疗。症见神疲乏力，形体消瘦，面色苍白，头晕气短，腹胀脐外凸，两下肢水肿，双足发凉，口苦，便溏，有恶露。舌质淡苔白，脉细弱。
　　中医诊断臌胀，脾肾阳虚证。治宜温肾健脾，化气行水。济生肾气汤。
　　熟地黄28g，山药14g，山茱萸14g，茯苓35g，牡丹皮10.5g，泽泻17.5g，肉桂10.5g，制附片10.5g，牛膝10.5g，车前子35g。上药加水煎成600ml，每日1剂，分3次服下。
　　二诊：连服6剂后，腹胀减轻，尿量增多，无恶露，大便每日1次，脉舌同前，继服上方3剂。
　　三诊：腹胀消退，腹变平坦，面色较前红润，下肢水肿消失，饮食增加，但食后腹稍胀，舌淡苔薄白，脉象虚细。治宜健脾益气，温阳利水。方用六君子汤加制附片10.5g，车前子35g。6剂。
　　四诊：诸症消失，无不适，苔薄白，脉象缓细。痊愈出院。注意休息，内服疏丸调理。
　　按：本案患者产后并发臌胀，症见神疲乏力，形体消瘦，面色苍白，头晕气短，不堪再行攻逐，米氏以济生肾气汤，温肾健脾，化气行水，再以六君子汤加制附片、车前子以健脾益气，温阳利水。诸症消失，内服舒肝丸以调理善后。
　　医案出处：《中医防治十病纪实》—米伯让