肝炎的检查 生化学检查

　　（一）生化学检查的目的
　　
　　生化学检查内容很多，这里主要介绍肝功能试验中的常用指标，它是临床常用来反映肝脏损害的一项基本检查，其目的主要包括：①提供诊断与鉴别诊断的依据；②了解肝损伤的程度；③观察病情的发展（好转或恶化）；④预测预后；⑤指导治疗（制定和调整治疗方案）。
　　
　　（二）常用的肝功能检查指标
　　
　　慢性乙肝常用的肝功能检查指标主要有：血清胆红素、血清总胆汁酸、血清酶学检查、蛋白代谢异常的检测等。
　　
　　1.血清胆红素检查人类既需要有一个洁净的外部环境以适应其生存，又需要机体内有一个稳定的内在环境以维持其生命。肝脏在维持人的机体内环境稳定方面起着非常重要的作用。肝脏把人体新陈代谢后残留的有害物质不间断地加以处理，并转运至其他器官加以排泄，就红细胞而言，它的寿命只有120天左右，其残骸在体内变成胆红素，初形成的胆红素不溶于水，难以排出体外，于是肝脏不断地加以摄取、处理，变成能溶于水的胆红素，然后分泌至胆管，随胆汁排泄至肠道，与粪便一并排出体外，并使粪便染成黄褐色。经肝脏处理后的胆红素，小部分流到血中，经肾随尿液排泄出去。
　　
　　在肝脏、血液、胆管正常状态下，胆红素进入和离开血液循环的速度是保持均衡的，但若血液、肝脏、胆管任何一道“关口”出了问题，均可出现黄疸。
　　
　　血清胆红素的检测是一项综合性的肝功能试验，它与红细胞破坏的程度、肝细胞对胆红素的摄取、结合、分泌及胆道的畅通等因素有关。检测血清总胆红素、直接胆红素与间接胆红素有助于鉴别肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸与溶血性黄疸，也有助于评价乙肝患者肝损伤程度及预测预后。当血清直接胆红素、间接胆红素均升高时，提示存在肝细胞损伤，多见于各种原因引起的肝炎，也称肝细胞性黄疸；血清间接胆红素明显升高，而直接胆红素正常时，提示体内存在溶血，称溶血性黄疸；血清直接胆红素明显升高，而间接胆红素正常时，提示存在肝内外胆管梗阻，称阻塞性黄疸。乙型肝炎时，血清总胆红素越高，表明患者肝损伤越重，病情越重，预后越差。
　　
　　血清胆红素参考值如下：
　　
　　（1）血清总胆红素（TBILI）：参考值1.7~17.1μmol/L（微摩尔/升）。常州市三院为3.4~22μmol/L（微摩尔/升）；北京地坛医院为3~22μmol/L（微摩尔/升）。
　　
　　（2）血清直接胆红素（DBILI）：参考值0.5~3.4μmol/L（微摩尔/升）。常州市三院为1.7~10.3μmol/L（微摩尔/升）；北京地坛医院为0~6μmol/L（微摩尔/升）。
　　
　　（3）血清间接胆红素（IBILI）：参考值1.2~13.7μmol/L（微摩尔/升）。常州市三院为1.7~11.7μmol/L（微摩尔/升）；北京地坛医院为0~19.0μmol/L（微摩尔/升）。
　　
　　2.血清总胆汁酸检查血清总胆汁酸（TBA），参考值5~10μmol/L（微摩尔/升）。常州市三院为0~15μmol/L（微摩尔/升）。它也是肝损伤的一项敏感指标。胆汁是胆囊中棕色稠厚的液体，胆汁中的主要成分就是胆汁酸，它是肝细胞由胆固醇合成的。合成的胆汁酸由肝细胞排入毛细胆管，随胆汁进入胆管，直接排入肠道，或贮存于胆囊，再排入肠道。进入肠道的胆汁酸95%~98%被肠道重吸收，被肝细胞摄取，这就是所谓的胆汁酸“肝肠循环”。人体每天要进行10~15次肝肠循环，胆汁酸的70％~90%在首次通过肝脏时被重新吸收。胆汁酸是脂类和脂溶性维生素的溶解和吸收所必需的，具有重要的生理功能。血清胆汁酸水平与肝胆疾病密切相关，胆汁酸增高主要见于肝胆疾病。正常人空腹血清总胆汁酸小于10μmol/L(微摩尔/升)。急性肝炎时，由于肝脏排泄和从门静脉摄取胆汁酸功能障碍，病人的胆汁酸均明显升高，平均达167.2μmol/L(微摩尔/升)，最高达449.5μmol/L(微摩尔/升)。与转氨酶一样，胆汁酸是反映急性肝细胞损伤的又一项敏感指标。慢性肝炎病情较轻时，大约有1/3的病人胆汁酸增高，病情较重时，多数病人胆汁酸增高，胆汁酸增高的程度和转氨酶、黄疸增高基本平行。胆管梗阻、肝内胆汁淤积时，胆汁排出受阻，胆汁酸反流入血液，引起血液中的胆汁酸增高，其增高的程度与病情轻重基本平行。
　　
　　胆汁酸的测定对肝硬化的诊断也有较大意义。肝硬化病人由于侧支循环的存在，富含胆汁酸的门脉血绕过肝脏直接进入体循环，引起胆汁酸增高。对于一个慢性肝病患者来说，如果胆汁酸的增高与转氨酶和胆红素的增高不成比例，要考虑肝硬化的可能性。因为有85.85%的肝硬化患者胆汁酸增高，故胆汁酸对于肝硬化的诊断价值比转氨酶和胆红素更高。
　　
　　因此，空腹血清总胆汁酸测定有助于估计和判断预后。慢性活动性肝炎患者，经有效治疗病情稳定后血清总胆汁酸浓度下降，而在临近复发时，尽管转氨酶仍可正常，而血清总胆汁酸却已升高。
　　
　　然而与其他许多临床检查项目一样，胆汁酸的测定结果也受一些因素的影响，其中最重要、最常见的因素是进餐。进餐以后，胆囊收缩，贮存在胆囊中的大量胆汁排入肠道，当其超过肝脏的摄取能力时，部分胆汁酸进入周围血液循环，引起血清胆汁酸升高。因此，抽血前一晚不宜进食大量脂肪等难消化的食物，抽血前4小时不能进食，否则会影响检查结果。
　　
　　3.血清酶学检查反映肝细胞损伤的肝功能试验项目很多，但以血清酶活力检查为最常用。肝脏是人体的“生化工厂”，其所含的酶最为丰富。酶是生物化学反应的催化剂，每一种酶催化一种特定的生物化学反应。
　　
　　通常反映肝细胞损伤最敏感的酶有谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、γ谷氨酰转肽酶（γGT、GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、胆碱酯酶（CHE）。
　　
　　（1）谷丙转氨酶（ALT）参考值：5~45U/L（国际单位/升），常州市三院为0~50U/L（国际单位/升）；北京地坛医院为0~41.0U/L（国际单位/升）。肝细胞中ALT的含量，高于血清中含量的2000~7600倍，所以肝细胞轻度受损时，肝细胞膜通透性发生改变，ALT即从细胞中进入血循环中，使血中ALT大幅度增高。
　　
　　急性肝损伤时（急性病毒性肝炎或慢性肝炎急性发作），ALT常呈明显增高（有的高达数千）。但是肝脏以外的疾病，如心脏病、肺炎、胆囊炎、胆结石、胰腺炎、肾炎以及其他局灶性感染等，均可引起ALT轻度增高。故ALT轻度增高时，须在排除其他疾病的基础上，并经反复检查排除检测误差后，才能确诊为肝病，切不可只根据一次ALT轻度增高的检查，就断然戴上肝炎的“帽子”。另外，慢性肝炎、肝硬化呈隐匿性进展时，ALT可以正常，所以ALT正常时，也不能轻易排除肝病。
　　
　　（2）谷草转氨酶（AST）：参考值5~45U/L（国际单位/升），常州市三院为0~50U/L（国际单位/升），北京地坛医院为0~41.0U/L（国际单位/升），AST对肝细胞损伤的敏感性次于ALT，但它可以反映肝细胞损伤的程度，如AST呈明显增高，且大于ALT增高的幅度时，往往提示肝损伤的程度较重。
　　
　　（3）血清γ谷氨酰转肽酶（γGT）：参考值为7~50U/L（国际单位/升），常州市三院为6~73U/L（国际单位/升），它对急性肝炎的敏感性不如ALT，但对某些慢性肝损伤的敏感度却优于ALT。例如急性肝炎恢复期有残留病变，或慢性肝炎、肝硬化呈隐匿性进展时，ALT可正常，但γGT却居高不下；酒精性肝损伤、肝硬化或癌变时，γGT可明显增高，故检查血清中γGT，可弥补ALT单项检查之不足，两者配合检查，既可早期发现急性肝损伤，又可追踪慢性肝病是否呈隐匿性进展或癌变。
　　
　　（4）血清碱性磷酸酶（ALP）：参考值为40~150U/L（国际单位/升），该酶主要由肝脏生成，并通过肝胆管系统排泄，故它是反映胆管梗阻的良好指标，阻塞性黄疸时，血清ALP常明显升高。肝细胞性黄疸时，它亦可升高。重型肝炎者如碱性磷酸酶下降，常提示肝细胞严重广泛损伤，也可辅助判断肝病的预后。但儿童及青少年骨骼发育时该酶可明显升高，此乃正常生理现象。
　　
　　（5）血清胆碱酯酶（CHE）：参考值常州市三院为3700~13200U/L（国际单位/升）。CHE主要由肝细胞合成，它与白蛋白及凝血因子的合成关系密切。急性肝炎时此酶活性增高，但重型肝炎时肝细胞严重坏死和损害，血清胆碱酯酶活性降低。胆碱酯酶活性是反映重型肝炎患者病情严重程度和预后的良好指标。
　　
　　4.蛋白代谢异常的检测肝脏具有很强的再生和代偿能力，即贮备功能。所谓肝脏的代偿能力，是指部分肝细胞丧失活力以后，其余肝细胞能发挥其固有的潜力，以补偿已丧失活力的肝细胞的功能。如果丧失活力的肝细胞所占比重很大，超过了正常肝细胞50%以上时，剩余的肝细胞即使发挥其最大的潜力，也难以补偿已失去的肝功能，这时就出现新陈代谢失常的现象，称为失代偿。医学上把早期肝硬化称为代偿期，把晚期肝硬化称为失代偿期，就是根据肝脏的贮备功能来决定的。
　　
　　医生根据肝脏能合成蛋白并释放至血液中的道理，用测定血浆蛋白的含量来反映肝脏贮备功能的状况，在肝功能检查报告中，主要包括检测总蛋白（白蛋白+球蛋白）、白蛋白、球蛋白以及白/球比值。
　　
　　（1）总蛋白（TB）：健康成人静卧时，血清总蛋白参考值为60~78g/L，长期食物中蛋白含量不足或慢性肠道疾病所引起的吸收不良，使体内缺乏合成白蛋白的原料，或因长期患消耗性疾病均可造成血清总蛋白浓度的降低，当肝功能严重受损害时，蛋白的合成会明显减少，尤以白蛋白的下降最为显著。
　　
　　（2）白蛋白（ALB）：参考值为45~55g/L(克/升），常州市三院为35~55g/L(克/升),北京地坛医院为35~50g/L(克/升）；慢性肝炎（轻、中度）及早期肝硬化时，含量正常或基本正常；中、晚期肝硬化时，常低于35g/L(克/升)。当低于30g/L(克/升)时常出现腹水；低于25g/L(克/升)时，提示肝脏贮备功能已接近耗竭边缘。不少人把希望寄托在输注外源性白蛋白的治疗措施上，以补充血浆白蛋白的不足，但这只是治标的权宜之计，因为输注的白蛋白也会短期内在体内被消耗，关键问题仍应着重恢复肝脏自身合成白蛋白的功能。
　　
　　（3）球蛋白（G）：参考值常州三院为：25~35g/L(克/升)，可分为α1、α2、β1、β2和γ球蛋白,肝硬化时球蛋白含量增高时，主要是其中γ球蛋白含量增高，故检测γ球蛋白较球蛋白更直接而精确。
　　
　　（4）白/球比值：白/球比值正常参考值（1.3~2.5）∶1[常州市三院为（1.2~2）∶1，北京地坛医院为（1.2~2.5）∶1]，此比值降低说明肝脏代偿能力下降。