病毒性肝炎的临床表现

　　病毒性肝炎根据病原学虽分为多种类型，但不同类型病毒引起的肝炎有相似的临床表现和演变规律，临床上常将病毒性肝炎分为急性肝炎（急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎），慢性肝炎（轻、中、重3度），重型肝炎（急性、亚急性、慢性3型），淤胆型肝炎，肝炎肝硬化。
　　潜伏期：甲型肝炎2～6周，平均4周；乙型肝炎l～6月，平均3个月；丙型肝炎2周～6月，平均40天；丁型肝炎4～20周；戊型肝炎2～9周，平均6周。临床经过如下所述。
　　各型病毒均可引起，临床根据黄疸的有无分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。急性无黄疸型肝炎发病率远高于急性黄疸型肝炎。
　　1.急性黄疸型肝炎临床经过分为黄疸前期、黄疸期和恢复期3期，总病程2～4个月。
　　（1）黄疸前期：主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能以ALT升高为主。甲、戊型肝炎起病较急，可有畏寒、发热，约80%患者有发热、体温38～39℃，一般不超过3天。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。少数患者表现为头痛发热、四肢酸痛等感冒样症状。20%～30%急性乙型肝炎患者可有皮疹、关节痛等血清病样表现。本期持续l～21天，平均5～7天。
　　（2）黄疸期：上述自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，结膜和皮肤出现黄疸，l～3周内黄疸达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。本期持续2～6周。
　　（3）恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均1个月。
　　2.急性无黄疸型肝炎起病较缓慢，症状较轻，无黄疸，主要表现为全身乏力，食欲下降，恶心，腹胀，肝区痛，肝大，有轻压病及叩痛等。恢复较快，病程大多在3个月内。有些病例无明显自觉症状，易被忽视。
　　急性甲型肝炎表现为急性黄疸型者最多，部分表现为急性淤胆型肝炎，偶可发展为重型肝炎。一般不发展为慢性肝炎。
　　急性乙型肝炎亦可表现为急性黄疸型、重型或淤胆型肝炎，但急性无黄疸型肝炎更为多见。围生期感染多形成慢性HBV携带者，至长大时可有急性发作而形成慢性肝炎。成年人初次感染常引起急性肝炎而顺利痊愈。
　　急性丙型肝炎的临床表现类似乙肝，但一般较轻，多无明显症状或症状很轻，不少病人仅表现为单项血清转氨酶反复升高，亦可表现为亚临床型，亚临床型病例数约为临床型的3倍。临床型中黄疸型约占l/3，无黄疸型约占2/3，重型约为1.5%，半数以上发展为慢性肝炎。多数病例无发热，血清ALT呈轻中度升高，即使是急性黄疸型病例，血清总胆红素一般不超过52mol/L。
　　急性丁型肝炎可与HBV感染同时发生，或继发于HBV感染者中（重叠感染），其临床表现部分取决于HBV感染状态。同时感染者HDV与HBV同时侵入人体，潜伏期4～20周，HBV复制短暂，HDV的复制受到影响，多呈自限性急性乙型肝炎经过。其临床表现与急性乙型肝炎相似，大多数表现为黄疸型，预后良好，极少数可发展为重型肝炎。重叠感染者HBsAg充分装配，使HDV大量复制，因此病情常较重，部分可进展为暴发型肝炎。慢性HDV感染几乎全部由重叠感染发展而来，由于HDV感染能促使慢性乙肝恶化和发展，故较易发展为较重的慢性肝炎和肝硬化。
　　戊型肝炎与甲型肝炎相似，但黄疸前期较长，平均10天左右，症状较重，自觉症状至黄疸出现后4～5天方可缓解，黄疸的程度更重，淤胆型的发生更多，病程较长，有时可超过6个月，但均于1年内痊愈，一般不转化为慢性。病死率亦较甲型肝炎为高。晚期妊娠妇女患戊型肝炎时，容易发生肝衰竭，可能与血清免疫球蛋白水平低下有关。HBV慢性感染者重叠戊型肝炎时病情较重，病死率增高。
　　3.慢性肝炎①急性肝炎病程超过半年；②或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者；③发病日期不明确或虽无病毒性肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。
　　慢性肝炎分为轻、中、重3度。
　　4.重型肝炎重型肝炎是病毒性肝炎中最严重的一种类型，以病情进展快，短期内出现肝、肾功能衰竭，病死率高为特点，占全部肝炎中的0.2%～0.5%。所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，甲型、丙型少见。重型肝炎发生的病因及诱因复杂，包括重叠感染（如乙型肝炎重叠戊型肝炎、乙型肝炎重叠丁型肝炎）、机体免疫状况、精神刺激、饮酒、应用损肝药物、合并其他合并症等。这里不再详述。
　　5.淤胆型肝炎以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，可由发热、关节痛等起病，有轻度消化道症状，出现皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。黄疸出现后自觉症状迅速好转，继之黄疸与转氨酶相伴增高，随后转氨酶随病程逐渐恢复正常，其他临床症状逐渐改善，但黄疸依然持续上升，以直接胆红素为主，PTA＞60%，持续3周以上，甚至持续数月或更长。可伴(-谷氨酰转肽酶（(-GT或GGT）、碱性磷酸酶（ALP或AKP）、总胆汁酸（TBA）、胆固醇（CHO）等升高，ALT初期升高，中后期可正常，预后较好，一般都能康复。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现上述临床特征者，为慢性淤胆型肝炎。其发病率较急性者多，预后较差，容易发展成胆汁性肝硬化。
　　6.肝炎肝硬化肝硬化的特征通常表现为肝实质呈结节状和广泛的纤维化，典型表现是肝小叶的组织结构发生了异常重建（假小叶形成），是肝脏炎症导致肝细胞坏死的病理结果，未达到肝硬化诊断标准，但肝纤维化表现较明显者，称肝炎肝纤维化，主要根据肝组织活检做出诊断。
　　肝炎肝硬化临床表现为活动性和静止性两型。活动性肝炎肝硬化有慢性肝炎活动的表现，如乏力、明显的消化道症状，肝功能异常（ALT升高、黄疸、白蛋白下降等），腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门静脉高压征等。静止性肝炎肝硬化的症状较轻或非特异性的临床症状，肝脏炎症活动的表现不明显，但有上述肝炎肝硬化的相关病史及临床体征。静止性肝硬化可较长时间维持生命，活动性肝硬化预后不良。
　　7.小儿、老年和妊娠期病毒性肝炎
　　（1）小儿病毒性肝炎：因小儿免疫系统发育不成熟，病毒性肝炎总的发病率高于成年人。小儿急性肝炎多为黄疸型，以甲型肝炎为主。一般起病较急，黄疸前期较短，消化道或呼吸道症状较重，肝脾大较显著，黄疸消退较快，病程较短。
　　（2）老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多，多表现为急性黄疸型。其总的特点是黄疸发生率较高，黄疸程度较深，持续时间较长，淤胆型多见，合并症较多，易发展为重型肝炎，转化为肝硬化等，预后较差。
　　（3）妊娠期病毒性肝炎：妊娠期肝负担加重，感染肝炎病毒后其病理生理变化有所不同，部分患者的病情较重（尤其是妊娠后期）。已发现孕妇对戊型肝炎易感并易重症化，消化道症状较明显，易出现产后大出血，病死率较高（可高达30%以上），可对胎儿产生影响（早产、死胎、畸形）。