乙肝患者离肝硬化和肝癌有多远

　　乙肝患者离肝硬化和肝癌有多远
　　
　　
　　辽宁省锦州市传染病医院暨肝病治疗中心　主任医师　王振坤
　　
　　
　　
　　导　读：
　　
　　
　　
　　慢性乙肝发展为肝硬化后，有可能会进一步发展为肝癌。治疗慢性乙肝的主要目的是为了防止患者发生肝硬化和肝癌。进行抗病毒治疗是预防慢性乙肝发展为肝硬化和肝癌诸多措施中的重中之重。通常，HBV处于非活动状态时，慢性乙肝患者就不容易发生肝硬化和肝癌。
　　
　　
　　
　　
　　
　　张先生今年52岁，患慢性乙肝已有20多年了。因为一直在正规的专科医院进行治疗，其病情控制得比较好。但就在两个月前张先生发现，自己的肝功能又有了改变，乙肝病毒（HBV）也开始蠢蠢欲动了。虽然张先生是“小三阳”患者，但他的乙肝病毒基因组（HBV DNA）却达到106拷贝／毫升，转氨酶（ALT）也高达260单位。医生认为他是e抗原（HBeAg）为阴性的慢性乙肝患者。此种类型的乙肝与HBeAg为阳性的慢性乙肝是有所不同的，它多见于中老年人，很少会自行缓解，也容易发展为肝硬化甚至肝癌。这是因为，HBeAg为阴性的慢性乙肝是由于HBV的基因突变（前C区）引起的。因此，临床上对这种类型乙肝的治疗要求更高，患者用药治疗的时间也更长。
　　
　　张先生在了解了自己的病情之后，心里不免有些不安。他觉得自己好像离肝硬化或肝癌不远了。这可咋办？张先生几乎不敢再往下想，只有再次进行住院治疗。那么，肝硬化或肝癌究竟离慢性乙肝患者还有多远呢？”
　　
　　这确实是一个非常现实的问题。慢性乙肝的总体治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除患者体内的HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化的症状，延缓或阻止肝脏功能失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善患者的生活质量，并延长其存活的时间。
　　
　　可以说，慢性乙肝患者必须面对可能发展为肝硬化这样一个残酷的事实。但并不是每一位慢性乙肝患者都会发展为肝硬化。有人曾对684例慢性乙肝患者进行研究后发现，每年慢性乙肝患者的肝硬化发生率为2.1％。还有人通过对HBeAg为阴性的慢性乙肝患者平均随访9年（1～18.4年）后发现，进展为肝硬化的慢性乙肝患者只占23％，每年可能有2.5％的慢性乙肝患者发生肝硬化。可以看出，这两份资料所显示的慢性乙肝患者肝硬化的发生率相差无几。
　　
　　那么，究竟哪些慢性乙肝患者有可能发展为肝硬化呢？这主要与乙肝患者是否具备下列高危因素有关：①HBV载量高。也就是说，患者血液内的HBV DNA持续呈阳性或其定量已大于或等于105拷贝／毫升；②HBeAg持续呈阳性。上述两项指标都说明患者体内的HBV复制活跃，没有受到抑制；③转氨酶（ALT）水平高或反复波动。这说明患者肝脏一直存在的炎症没有得到抑制；④嗜酒。酒精可以造成嗜酒者的肝细胞损害，同时还会促进HBV的复制。当乙肝病毒和酒精这两个有害因子同时作用于患者的肝脏时，势必会加速患者肝硬化的发生；⑤滥用损害肝脏的药物。某些慢性乙肝患者由于治病心切，常常会服用很多药物。虽然有些药物被商家打着“纯中药”制剂或“祖传秘方”之类的幌子，但它们对患者的肝脏也会有一定的损害。因此，慢性乙肝患者一定要在专科医生的指导下科学用药；⑥合并有艾滋病病毒（HIV）、丙肝病毒（HCV）、丁肝病毒（HDV）的感染。当多种病毒作用于肝脏时，患者也容易发生肝硬化，因此，慢性乙肝患者应当尽早明确自己是否存在混合感染；⑦病程较长。
　　
　　上述7项“高危因素”是导致肝硬化的常见诱因。慢性乙肝患者存在的“高危因素”越多，距离肝硬化就越近。应当指出的是，患者在发生肝硬化之前其肝脏都会有肝纤维化改变，而慢性乙肝患者的病程比较长，很容易出现不同程度的肝纤维化改变。因此，慢性乙肝患者必须定期检查肝纤维化的指标，这对于早期发现肝纤维化和肝硬化都非常有意义。通常，乙肝患者若在发生肝硬化的早期就进行治疗，其肝硬化是可以发生逆转的，而一旦其发展为失代偿性肝硬化（出现黄疸、上消化道出血、腹水、肝性脑病等病症），就很难治愈了。
　　
　　慢性乙肝发展为肝硬化后，有可能会进一步发展为肝癌。但也有个别慢性乙肝患者在没有发生肝硬化的情况下发生了癌变。这是因为，HBV是一种致癌病毒，在一定条件下可能使乙肝发展为肝癌。然而在临床上不存在“肝炎-肝硬化-肝癌”（所谓“癌变三部曲”）的必然规律。
　　
　　那么，究竟哪些肝硬化患者容易发生肝癌呢？这主要与肝硬化患者是否具备下列高危因素有关：①男性患者；②患者的年龄较大，病史较长。有调查显示，在6岁以前感染过HBV的人群中，约有25％的人到成年时会发展为肝硬化和肝癌；③嗜酒。前面说过，HBV可被酒精激活而进入复制状态。同样的道理，酒精也可促进肝癌的发生。因此，慢性乙肝患者要绝对忌酒，尤其是肝硬化患者更要忌酒；④接触黄曲霉毒素。这种毒素是由黄曲霉菌产生的，发霉的粮食最易产生黄曲霉毒素。而这种毒素是导致肝癌的重要因素；⑤合并有丙肝病毒（HCV）或丁肝病毒（HDV）的感染。这两种病毒可以助纣为虐，促进肝癌的发生；⑥肝脏有持续性炎症。慢性乙肝患者的肝脏若持续地出现炎症就容易激活其体内的致癌基因，从而导致肝癌；⑦HBV一直处于活跃复制状态。当慢性乙肝患者体内的HBeAg持续呈阳性、HBV DNA大于或等于105拷贝／毫升时，患者便处于一种病毒活跃复制的状态；⑧患者的家族中有人患过肝癌。
　　
　　上述8项高危因素是导致肝硬化患者发生癌变的常见诱因。同样，慢性乙肝或肝硬化患者存在的“高危因素”越多，距离肝癌就越近。但任何事情都不是绝对的。实际上，具备这些“高危因素”的人也不是100％都会得肝癌，只是乙肝患者对此要特别提高警惕罢了。
　　
　　综上所述，治疗慢性乙肝的关键在于坚持抗病毒治疗。需要指出的是，慢性乙肝患者在进行抗病毒治疗时不可以频繁地换药或间断用药，一定要在正规专科医生的指导下规范、系统地用药。大量的临床研究证明，慢性乙肝患者若能正确地应用抗HBV药物，如普通干扰素、聚乙二醇化干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦等，就有可能使血中的HBV载量下降，延缓或阻止肝纤维化、肝硬化和肝癌的发生。而且慢性乙肝后肝硬化患者，经检验，只要有HBV复制的指标，也应在正规专科医生的指导下进行抗病毒治疗。此外，绝对戒酒、远离黄曲霉毒素、预防各种病毒的混合感染等也是慢性乙肝患者预防肝硬化和肝癌的重要措施。