老年肝炎用药更应注意安全

　　（1）老年人的肝脏有哪些变化：老年人除了外部体态容貌上的衰老，身体内的器官也会发生变化，其中肝脏改变亦很明显。
　　1）肝脏缩小：随着年龄的增加，肝脏重量及体积有所减小。到70岁以后，肝
　　脏重量明显下降，青壮年时期肝脏重量占体重的2.5%，而老年人肝脏重量只占体重的1.6%。
　　2）肝血流量减少：男性25岁，女过20岁以后，肝脏循环血流量平均每年下降0.3%～1.5%。60岁时的肝内血流量约比20岁时减少40%～50%。血液是护肝养肝的基础，血流量的减少使肝内血液循环功能下降，肝脏吸收营养、代谢和清除毒素的能力也相应减退。
　　3）肝细胞数量减少：肝细胞数量随年龄增长而逐渐减少，尤其是60岁以后锐减。85岁时的肝细胞仅是40岁左右肝细胞的50%，肝细胞还会出现双核、多核、胞体固缩、核染色体变性等老化现象，肝脏向硬化发展，重量明显下降。90岁老年人肝脏的平均重量只有30岁左右青年人肝重的51.8%。
　　4）代谢及解毒功能下降：老年人肝脏代谢功能比青年人要明显下降，其代谢和解毒功能平均要下降40%以上。肝脏内具有吞噬入侵异物和微生物的一种叫库弗细胞的功能平均要下降67%。
　　（2）老年人用药一般要掌握哪些原则：合理的用药应包含安全性、有效性和经济性三要素。老年人由于各器官贮备功能及身体内环境随年龄增长而衰退，因此对药物的耐受程度及安全幅度均明显下降。老年人用药一般要掌握以下几个原则。
　　1）受益原则：受益原则首先要求老年人用药要有明确的适应证。其次，要求用药的受益和风险的比值大于1。只有治疗好处大于风险的情况下才可用药，有适应证而用药的受益和风险比值小于1时，一般也不主张用药，或者选择疗效确切而毒副作用小的药物。选择药物时要考虑到既往有什么疾病以及身体各器官的功能状况，对有些病症可以不用药物治疗，不要急于用药，如失眠、多梦的老年人，可通过避免晚间过度兴奋的因素包括抽烟、喝浓茶等措施来改善。
　　
　　2）“5种药物”原则：许多老年人多病共存，常常多药合用，过多使用药物不仅增加经济负担，而且还会增加多个药物之间相互作用。联合用药品种愈多，药物不良反应发生的可能性愈高。用药品种要少，最好5种以下，因为有资料报告：合用5种，不良相互作用发生率3%；5～9种，不良相互作用发生率22%；大于10种，发生率达44%。另外，治疗时应分轻重缓急。5种药物原则还应注意：
　　a.了解药物的局限性：许多老年性疾病无相应有效的药物治疗，若用药过多，药物不良反应的危害反而大于疾病本身。
　　b.抓主要矛盾，选主要药物治疗：对于疗效不明显、容易出现毒副作用、未按医嘱服用药物应考虑终止，病情不稳定时可以酌情应用多种药物，病情稳定后应尽量遵守5种药物原则。
　　c.选用具有兼顾治疗作用的药物：如高血压合并心绞痛者，可选用β受体阻滞剂及钙拮抗剂；高血压合并前列腺肥大者，可仅用β受体阻滞剂。
　　d.重视非药物治疗：如心理治疗、运动治疗、饮食治疗、物理治疗等。
　　e.减少和控制服用补药：老年人并非所有自觉症状和慢性病都需药物治疗。如轻度消化不良、睡眠欠佳等，只要注意饮食卫生，避免情绪波动有时可避免用药。治疗过程中若病情好转、治愈或达到疗程时应及时减量或停药。
　　3）小剂量原则：老年人用药量在中国药典规定为成人量的3/4；一般开始用成人量的1/4～1/3，然后根据临床反应情况调整剂量，直至出现满意疗效而不出现药物不良反应为止。剂量要准确适宜，老年人用药要遵循从小剂量开始逐渐达到适合于每个个体的最佳剂量。有学者提出从50岁开始，每增加1岁，剂量应比成人药量减少1%，60～80岁应为成人量的3/4，80岁以上为成人量的2/3即可。只有把药量掌握在最低有效量，才是老年人的最佳用药剂量。
　　老年人用药剂量的确定，要遵守剂量个体化原则，主要根据老年人的年龄、健康状况、体重、肝肾功能、临床情况、治疗反应等进行综合考虑。
　　4）择时原则：择时原则就是选择最佳时间服药。根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行治疗，以提高疗效和减少毒副作用。因为许多疾病的发作、加重与缓解都具有昼夜节律的变化。如夜间容易发生变异性心绞痛、脑血栓和哮喘，类风湿关节炎常在清晨出现关节僵硬。因此，进行择时治疗时，主要根据疾病的发作、药物在人体内代谢规律即药代动力学和药效学的昼夜节律变化来确定最佳用药时间。
　　5）暂停用药原则：在老年人用药期间应密切观察，一旦出现新的临床表现应考虑可能是药物的不良反应或病情进展。如果是由于药物不良反应的结果应立即停止用药，如果是由于病情的进展应及时咨询医师适当增加药量。对于服药的老年人出现新的临床表现，停药受益可能多于加药受益。因此，暂停用药是现代老年病学中最简单、有效的干预措施之一。
　　（3）老年病毒性肝炎药物治疗应注意哪些问题：老年病毒性肝炎患者具有黄疸发生率高，程度深，持续时间长，并发症多，重型发生率及致死率高等特点。同时，老年人生理功能衰退，免疫功能下降，且常常合并存在诸如高血压病、冠心病、糖尿病等基础疾病。因此，老年的肝炎用药有其特殊性。
　　1）甘草酸类：从理论上讲，该类药有类似泼尼松等皮质激素的抗炎作用而无皮质激素的副作用。但在实际应用中常常会出现水钠潴留的副作用，如水肿加重、血压升高，甚至出现头痛、头晕等表现。因此对于老年肝炎患者，特别是患有高血压病、心功能不全、或有腹水的，应更加注意监测血压及心功能，必要时给予利尿药以减轻副作用。
　　2）还原型谷胱甘肽：是常用的保肝解毒药物，也适宜老年人使用。每天0.6～1.2g，静脉滴注。但在老年静脉点滴时要注意稍放慢速度，过快可出现心慌、胸闷等不适。
　　3）含五味子保肝降酶药：临床上降酶效果较好的药物，多含五味子成分，它有一定的酸性，对胃有轻度刺激，尤其是老年人胃肠功能减弱，有时感觉会更加明显，可分多次服用，且在饭后服。
　　4）干扰素：是常用的治疗乙型及丙型肝炎的抗病毒药物，由于其较为明显的对全身各系统的副作用，多主张65岁以上的老年人不用或慎用。但随着人们生活水平的提高，人类寿命的延长，越来越多的老年人要求应用干扰素治疗，尤其是针对丙型肝炎的抗病毒治疗。为此，在全面评估患者的身体情况，在家属及患者的要求及知情同意情况下，三〇二医院近年来，也陆续应用干扰素治疗了部分患乙型或丙型肝炎的老年患者，没有发生严重不良事件。因此，对老年人是否应用干扰素，可根据其身体具体情况，评估治疗获益和风险，实施个体化方案，并在治疗期间密切随访观察，必要时请心血管、内分泌等专科医师参与意见，以确保医疗安全。
　　5）核苷（酸）类口服抗病毒药：目前在临床上应用的4种药物，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定，其共同的特点是副作用较少，患者易于接受。但65岁以上老年人的安全性和疗效尚未明确，尤其是这类药的代谢多通过肾脏，对老年人肾功的要求和影响会更大，如确需应用，需在应用前详细检查评估，充分告知，缩短化验复查时间间隔，密切观察用药后不良反应，发现异常及时停药处理。