肝炎治疗,把好时机

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  在门诊接待患者时,经常会看到下面几种情况:一旦检查发现是乙肝表面抗原阳性,尽管肝功能正常,腹部超声也没有异常发现,立即买来护肝药常年服用——“先护着肝总没错!”;或自行服上抗病毒药——“有病毒怎能不抗?”。尤其是看到许多患者家境困难,借债服着本不应该服用的药物时,倍感医师患者间交流的重要。
  其实,肝炎治疗,时机很重要!
  肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化几个方面。
  (1)抗病毒治疗:抗病毒治疗是乙肝治疗的关键!但也并不是见病毒就抗,在下面情况下可考虑抗病毒治疗:
  1)HBV DNA≥105 copies/ml(HBeAg阴性者为≥104 copies/ml)。
  2)ALT≥2×ULN(ULN意为正常值上限);如用干扰素治疗,ALT应≤10×ULN,血总胆红素水平应< 2×ULN。
  3)如ALT< 2×ULN,但肝组织学显示Knodell HAI≥4,或≥G2(均为炎症程度分级标准)炎症坏死。
  具有1并有2或3的患者应进行抗病毒治疗;对达不到上述治疗标准者,应监测病情变化,如持续HBV DNA阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗。
  应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高,也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化,其AST水平可高于ALT,对此类患者可参考AST水平。
  总之,当前慢性乙肝的治疗多数并不能根除乙肝病毒,并且存在较多问题。因此,在开始抗病毒治疗前,要仔细考虑年龄、进展速度、肝病的严重程度、应答的可能性及潜在的不良反应。如果在不久的将来(5~10年)存在肝病加重或死亡的危险及治疗可能获得较高的持续病毒应答,就应当考虑治疗。如果在预知的将来(10~20年)存在肝病加重或死亡的危险并很有可能获得持续病毒应答,也可考虑治疗。如果在今后20年内肝病相关病死率及治疗后获得持续应答较低的情况,则不考虑治疗。因为慢性乙肝波动的特性,肝病加重或死亡的危险在所有慢性感染者过程不尽相同。因此,需要不断监测以作危险评估。
  (2)免疫调节治疗:免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一,但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。胸腺素α1可增强非特异性免疫功能,不良反应小,使用安全,对于有抗病毒适应证,但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者,有条件可用胸腺素α1.6mg,每周2次,皮下注射,疗程6个月。
  (3)抗炎保肝治疗:肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的
  主要病理学基础,因而如能有效抑制肝组织炎症,有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟宾类等制剂活性成分比较明确,有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。
  抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分,并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者,在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应,也不宜在肝功能正常时,盲目应用保肝抗炎药物。
  (4)抗纤维化治疗:有研究表明,经IFN-α或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后,肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻,因此,抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。另外,根据中医学理论和临床经验,肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴,因此,对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗,多以益气养阴、活血化瘀为主,兼以养血柔肝或滋补肝肾。据报道,国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。如乌鸡白凤丸、复方鳖甲软肝片、大黄蛰虫丸均是临床较常用的中成药。要注意在肝功能明显异常、有腹水时大部分抗纤维化药物不宜服用。

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