肝炎治疗，把好时机

　　在门诊接待患者时，经常会看到下面几种情况：一旦检查发现是乙肝表面抗原阳性，尽管肝功能正常，腹部超声也没有异常发现，立即买来护肝药常年服用——“先护着肝总没错！”；或自行服上抗病毒药——“有病毒怎能不抗？”。尤其是看到许多患者家境困难，借债服着本不应该服用的药物时，倍感医师患者间交流的重要。
　　其实，肝炎治疗，时机很重要！
　　肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化几个方面。
　　（1）抗病毒治疗：抗病毒治疗是乙肝治疗的关键！但也并不是见病毒就抗，在下面情况下可考虑抗病毒治疗：
　　1）HBV DNA≥105 copies/ml（HBeAg阴性者为≥104 copies/ml）。
　　2）ALT≥2×ULN（ULN意为正常值上限）；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应< 2×ULN。
　　3）如ALT< 2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或≥G2（均为炎症程度分级标准）炎症坏死。
　　具有1并有2或3的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。
　　应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST水平可高于ALT，对此类患者可参考AST水平。
　　总之，当前慢性乙肝的治疗多数并不能根除乙肝病毒，并且存在较多问题。因此，在开始抗病毒治疗前，要仔细考虑年龄、进展速度、肝病的严重程度、应答的可能性及潜在的不良反应。如果在不久的将来（5～10年）存在肝病加重或死亡的危险及治疗可能获得较高的持续病毒应答，就应当考虑治疗。如果在预知的将来（10～20年）存在肝病加重或死亡的危险并很有可能获得持续病毒应答，也可考虑治疗。如果在今后20年内肝病相关病死率及治疗后获得持续应答较低的情况，则不考虑治疗。因为慢性乙肝波动的特性，肝病加重或死亡的危险在所有慢性感染者过程不尽相同。因此，需要不断监测以作危险评估。
　　（2）免疫调节治疗：免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。胸腺素α1可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷（酸）类似物治疗的患者，有条件可用胸腺素α1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月。
　　（3）抗炎保肝治疗：肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的
　　主要病理学基础，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟宾类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。
　　抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应，也不宜在肝功能正常时，盲目应用保肝抗炎药物。
　　（4）抗纤维化治疗：有研究表明，经IFN-α或核苷（酸）类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。另外，根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，因此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。如乌鸡白凤丸、复方鳖甲软肝片、大黄蛰虫丸均是临床较常用的中成药。要注意在肝功能明显异常、有腹水时大部分抗纤维化药物不宜服用。